腹腔镜胆囊切除术损伤性并发症16例诊治体会

徐红军，王宪成，陈灿林，郝小军，郭本丰

江苏省宝应县第二人民医院腔镜中心，江苏宝应 225800

腹腔镜胆囊切除术（LC）在我国基层医院已经广泛开展、普及，作为治疗结石性胆囊炎治疗的金标准。随着技术的不断进步，手术适应证也在不断扩大，但是其术后的众多并发症并未完全得到有效的控制，而且有些并发症后果往往还比较严重[1]。该院2008年1月—2017年12月10年来共施行LC4051例，发生出血、胆道、肠管损伤等严重并发症16例，发生率0.39%。现将这些病例的诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例中男6例，女10例，年龄18～76岁，平均52.8岁。慢性结石性胆囊炎7例，急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作9例。

1.2 并发症情况

术后发生出血4例（急、慢性结石性胆囊炎各2例），术中发现胆管损伤4例（急、慢性结石性胆囊炎各2例），十二指肠损伤3例（急、慢性胆囊炎分别为2例、1例），术后出现胆汁性腹膜炎5例（急、慢性胆囊炎分别为3例、2例）。

1.3 治疗措施

4例出血均发生在术后24～36 h内，2例腹腔引流管24 h引流量分别为380 mL和460 mL,并有新鲜血液继续引出。另2例术后16 h和36 h出现低血压，腹部隆起和切口溢血，均再次腹腔镜探查。术中清除血块后可见2例为胆囊动脉1例为胆囊床肝内动脉穿支残端活动性出血，另1例未能确定具体出血来源，平均出血（556.5±118.5）mL。3例动脉出血予以施夹、缝合或电凝止血，1例未见活动性出血，创面施以止血材料观察30 min无渗血，置引流管。慢性胆囊炎病例术中胆总管部分损伤（电钩钩破0.3 cm）的1例和十二指肠损伤（分破0.5 cm）的1例作了镜下缝合修补（胆管损伤的1例加作T管引流），另1例胆总管完全横断转腹对端吻合、T管引流。急性胆囊炎病例术中胆总管近完全横断和肝总管完全横断各1例，均转腹作对端吻合T管引流；十二指肠损伤的2例均在分离胆囊粘连时致其形成0.5 cm和1.0 cm的撕裂，均转腹修补。术后因发生胆汁性腹膜炎再手术5例，4例于术后36～120 h剖腹探查，其中胆囊管残端漏2例（急慢性胆囊炎病例各1例），作结扎、缝扎；胆总管部分损伤1例 （慢性胆囊炎病例），作胆总管修补、T管引流，肝总管大部损伤1例（急性胆囊炎病例）作胆管空肠Roux-Y吻合，另1例急性胆囊炎病例术后第5天作了ERCP鼻胆管引流4周。

2 结果

4例术后出血经再次腹腔镜探查止血后，未再出血。共计有12例十二指肠与胆管损伤，经上述方法处理后，行剖腹探查的9例2例发生切口感染。T管留置时间，6个月2例，9个月6例，12个月1例。平均住院（24.8±6.4）d。 随访 1～8 年，平均（45.3±9.2）个月，未有反复性腹痛、黄疸、发热等症状，恢复良好。

3 讨论

3.1 重视术前评估，做到心中有数

结石性胆囊炎的患者病史可数小时至数十年，症状轻重不等，经过复杂多变，个体差异悬殊，即便临床表现典型，LC适应证明确，充分的术前评估也不可轻视、或缺。患者的年龄与体型等一般状况，病史的长短，发作的程度、频次和持续时间，诊疗的措施和经过，有无并发症和合并症等情况术前必须详尽了解。特别是该次入院时是否发作，以及发作的时长、轻重，是否伴有发热、腹膜炎体征等情况。实验室检查结果和影像学资料术前必须认真研读，主要是了解结石的数量、大小和部位，胆囊的大小、壁的厚度和水肿程度，与周围组织的关联情况，肝外胆管的形态、结构与走行等，以利于再次明确诊断，排除胆道、胰腺和其他腹部疾病，判断胆囊炎症的严重程度，确定具体的手术时机，预见手术的难度，防范出血、损伤以及制定替代的治疗措施等，这些必要的术前评估有极为重要的指导作用，可明显的降低手术风险[2]。LC术后严重损伤的发生率，孙韶龙等[8]报道为0.6%，王瑞官等[4]报道为0.5%，该组为0.39%，与国内多数作者报道相仿，这与重视术前风险评估密切相关。

3.2 规范术中操作，切忌盲目自信

结石性胆囊炎发病率高，一般医生在具备熟练开腹胆囊切除术的基础上，经过几十例的训练就能比较容易的掌握LC的操作。随着手术数量的增加，对LC的认识逐渐提高，临床经验也不断丰富，技术操作也越趋娴熟。然而，由于手术数量较大，诊疗过程和手术操作也相对简单和程序化，临床医生容易粗心大意、骄傲自满。回顾术后出血的病例，再次探查大多为动脉性出血，部分视频回看是在没能识别或分离出血管，简单误判为增厚、水肿的瘢痕组织而进行了大块组织的电钩离断，明显为处理不当，没有仔细的进行分离、施夹、结扎等措施。该组2例出血和3例胆管损伤的情况即便如此。胆囊动脉的解剖变异较多，术中的牵拉，麻醉期间的低血压等也会使之痉挛变细，这些因素都可能造成术中误判，而且电钩离断组织时出血不明显而不会被术中发现。因此，操作必须认真、细致、规范。对于直径大于2 mm的血管，即便胆囊床的较大穿支也应当可靠处理。在术中发生胆管损伤的4例中，其中2例为慢性结石性胆囊炎患者，手术经过简单，操作很快，1例在分离、施夹、切断“胆囊管”后即发现胆汁不断流出，进一步辨认为胆总管横断，开腹行对端吻合、T管引流。另1例过于贴近胆总管电钩分离使之损伤。另外有1例分离胆囊与网膜粘连，对网膜出血止血时误夹了部分横结肠壁，幸好未出现损伤性后果。这些并发症的出现不仅仅是操作不当，很大程度上与操作者职业素质，工作作风有关。术前既对患者的总体评估不足，术中也思想上麻痹，警惕性松懈，缺乏耐心、细心，疏于观察、辨认，对组织、结构的性质过于武断，草率处置，盲目追求速度，过度自信自己的技术，终究酿成了严重的后果。

3.3 以解除症状为主要目的，保证手术安全

临床实践中发现，导致炎症反复发作的结石基本上都嵌顿在壶腹部和胆囊管，使得该部位与周围组织尤其是肝门部和十二指肠、横结肠形成范围、程度不一的粘连，这样就失去了肝脏面的正常解剖结构，使得脏器不易辨认，分离没有层次，甚至于无从下手。此时术者必须沉着、冷静，要有足够的耐心和毅力，同时本着便捷、安全的理念，心中要备有预案。一般先于胆囊底部分离，遵循“宁破胆囊，忽伤组织”的原则，远离胆管、肠管而紧贴胆囊进行分离。保持术野的清晰，切忌心中无底的不确定性分离，组织不可过度牵拉而撕裂，粘连严重的部位要在胆囊浆膜下剥离。该文有1例胆囊与十二指肠粘连就是在浆膜面分离时导致的十二指肠撕裂。粘连致密、相对固定、质地较硬的部位往往是损伤发生的主要部位，可先于其周围分离，以便于观察、判断和妥善处理。对于肝门部冰冻样粘连，如不能确切的安全操作，可切开胆囊，取出结石，行胆囊大部切除，缝合胆囊壶腹，腹腔引流，这样基本达到解除症状，又保证了手术安全。在全组4 051病例中，急性或压急性胆囊炎1 178例，其中的205例行胆囊大部切除，占17.4%。经过观察，这些患者术后很少有所谓的残余小胆囊，或结石复发并出现症状[3-5]。

3.4 冷静对待困局，及时果断转腹

虽然LC的适应证在不断扩大，发病数天至十余天的急性期病例也多能安全手术，越来越多的报道也认为这并未增加术后并发症的发生率。但是，对伴有下列情况者还是谨慎手术为宜：伴有发热，腹部体征显著，白细胞大于12.0×109/L，影像学胆囊壁厚大于5 mm，周围组织有渗出，水肿等情况，青壮年炎症与抗炎症反应剧烈，尤其男性患者，以及伴有糖尿病、肝硬化的患者，LC的风险还是比较大，发生出血、脏器损伤的机会会明显增加，我们的病例也是如此。因此，急性期病例的手术适应证还是适当从严。该组16例，其中9例即是急性胆囊炎，相对慢性病例其并发症发生率仍然为高，与多数术者相同[6-7]。如果术中遇到困难，必须要有耐心、细心，先易后难，循序渐进。牢记LC只是治疗胆囊炎的一种手术方式，不能一味强调微创，当手术失去方向，不能明晰组织结构，进展困难时，要冷静地意识到继续进行可能冒有极大的风险，应该在损伤发生前果断的转腹。因为一旦损伤业已发生，开腹只是被迫，对损伤的处理和由此产生的病理过程所造成患者的伤害，要远远大于开腹创伤的本身。这方面的教训也极为深刻。开腹不是技术上的欠缺，也不是LC的失败，开腹恰恰是LC的基础和保障。

3.5 正视术后情况，不可回避等待

无论术中情况如何简单，进行如何顺利，术后密切的观察也不可轻视。生命体征和患者的自觉症状必须高度重视，应及时查看和检查。引流液的性状和量可基本判断有无出血、胆漏及其程度。如果患者的全身症状不重，引流量也少，可以继续观察。如果有剧烈的腹痛、发热和腹膜炎体征，并逐渐加重，即使引流量不多（多为引流不畅），也需要进一步检查。MRCP对胆管损伤的诊断价值较高，对胆管损伤较小，腹膜炎较轻的病例还可同时进行鼻胆管引流[8-9]。而免于开腹处理。出于对术后并发症的顾忌，术者往往不能正视术后所发生的情况，总是回避或不愿接受业已存在的事实，采取观望保守的处理措施，以期待病情的好转。如此的局面可能会造成病情的进一步恶化，处理上也更为棘手和困难，后果可能更为严重。太多的临床病例告诫我们，LC一旦出现并发症情况，往往比较严重。该组术后出现胆汁性腹膜炎的5例，有3例情况就是如此，因过分等待观察而致处理困难，病程迁延，所幸恢复尚好。因此，临床医生必须要有诚恳的工作态度，客观地认识自己的能力，勇敢地面对发生的事实，结合自身的技术和本单位的设备、水平，果断地做出下一步处理的抉择，尽量使不良后果减少到最小的程度。

作为胆道手术的腹腔镜胆囊切除术无时无刻都可能存在极大的风险，稍有疏忽，便成陷阱[10]。作为临床医生应当不断学习，不断提升技术水平。态度要诚恳，作风要细腻，遇事冷静，敢于面对，处置果断。切记莫过于自身技术的自信，不可心存不确切操作后的侥幸，否则往往导致后果的不幸。