电生理学检测在特发性面神经麻痹中应用的研究进展

重庆医科大学附属第二医院神经内科 丁晓宁 陈阳美

面神经由于分布范围广、走形复杂，容易受到各种致病因素侵袭引起损伤，致肿胀、压迫、脱髓鞘或轴索变性等改变。成人周围性面瘫发病率约每年17～35/100000［1］。特发性面神经麻痹又称Bell麻痹（bell palsy）是周围性面瘫最常见的病因，即使不予治疗，大部分患者预后仍然较好，但需要根据相关病史及检查除外其他病因所致的周围性面瘫；面瘫恢复不佳或出现联带运动、面肌痉挛时对患者生活影响大，因此早期对面神经功能监测对判断预后有重要意义。电生理检查作为一种无创无辐射的检测手段，包括神经电图、神经兴奋性试验、瞬目反射等，其临床应用逐渐增多，对Bell麻痹的诊断、监测面神经功能、预测预后等方面有重要应用。Patel等［2］指出起病1周以后完善电生理检查可以帮助评估面神经受损程度、判断恢复可能。

瞬目反射

瞬目反射（blink reflex），又称眼轮匝肌反射，指受外界刺激时的不自主眨眼运动，由三叉神经传入，面神经传出，在周围性面瘫时该反射表现为减弱或消失［3］。可通过刺激三叉神经的眼支分支眶上神经，检测同侧眼轮匝肌R1波、双侧R2波，反映全长度上的面神经是否有损伤［4］。根据瞬目反射的传导通路，其结果判定为：无论刺激哪一侧，面肌麻痹侧R1、R2都提示异常，考虑为传出通路即面神经病变或整个反射弧受累［5］。冉亚娟等［6］的研究发现在Bell麻痹患者发病后7 d内检测瞬目反射，所有纳入研究的Bell麻痹患者均检出瞬目反射异常，且检出结果为异常的概率明显高于面神经传导。

瞬目反射不仅能鉴别周围神经疾病和中枢病变，还能对Bell麻痹患者面神经功能进行检测和判断预后［7］。Hah等［8］对98例Bell麻痹患者进行瞬目反射测定时发现，其中93例（94.9%）瞬目反射提示异常，瞬目反射正常组患者完全恢复面神经功能，而无瞬目反射组结局不良的发生率显著高于瞬目反射存在组（P＜0.05）。瞬目反射在预测遗留运动缺陷方面准确率高达90%［9］，对Bell麻痹急性期、亚急性期判断神经阻滞程度方面提供有效信息。

神经传导

面神经传导包括面神经传导测定（nerve conduction，NC）和神经电图（electroneurography，ENoG）、面神经逆行性运动诱发电位 ( facial nerve antidromic evoked potentials，FNAEPs)。

1.面神经传导和神经电图

神经传导测定仅能反映检测时给予刺激点以远端的功能状态，而不包含刺激点及以上部位神经功能测定。通过分别刺激面神经末梢三大分支，记录由其支配的肌肉产生的动作电位（action potential，AP），以健侧作为对照，接地电极放置在手背，刺激电极放置在耳朵下方和乳突之前，将记录电极置于鼻翼旁、眼轮匝肌或口轮匝肌。

神经电图测量经皮茎乳孔部位电极在刺激面神经后，面神经所支配的面部肌肉的复合动作电位（compound action potential，CMAP），最终测得数据为客观数据［10］，反映的是Bell麻痹早期神经纤维变性率。ENoG变性率是评估面神经功能状态的一项重要指标，其计算方法为1减去患侧与健侧的CMAP波幅比。考虑到重复测量存在一定的不稳定性，故将变性率超过30%时考虑为存在确切异常［11］，Khedr等［12］研究显示，额部肌肉面神经变性率超过50%提示为Bell麻痹患者预后不良的最佳指标，同时与健侧相比，患侧神经电图检查提示面肌的复合动作电位波幅降低（P=0.0001），同时面神经远端肌肉复合动作电位潜伏期较对照组有延长。

May等［13］研究发现对Bell麻痹患者2周内测定面神经变性率显示不超过25%时，其面神经功能基本恢复较好；若提示变性率超过90%提示预后不佳［14］。电生理显示变性率超过90%的完全性Bell麻痹患者，经中颅窝减压手术可能使患者获益［15］。

Zaki等［16］使用Nihon Kohden Neuropack M1机器对20例首发Bell麻痹患者行神经传导检查，研究中给予50～100 μV强度刺激，测量其传导时间及CMAP波幅，结果发现起病时患侧CMAP波幅比对侧有显著减低（P=0.003），后随访1月时患侧CMAP波幅与起病时比较有显著改善，但双侧潜伏期始终无明显区别，通过分析受试者工作曲线的曲线下面积发现，仅在起病时鼻旁神经传导检查提示潜伏期小于3.25 ms、波幅超过407 μV预示恢复结局良好。由于面神经发生沃勒变性（wallerian degeneration）是由近端向远端发展，Bell麻痹发病3 d后沃勒变性才发展到颞骨外，此时方可经由面神经电图测定［17］，故神经电图检查需在起病72 h后完善。

2.面神经逆行性运动诱发电位 （FNAEPs）

将刺激电极置于茎乳孔，记录电极置于外耳道后壁，通过刺激茎乳孔位置节段的面神经，测量面神经位于颅内段的面神经传导动作电位，对患侧与健侧进行对比。张胜平等［17］研究显示FNAEPs测量结果的波幅降低与患者预后不良存在相关性。该检查适用于Bell麻痹起病后1周以内监测颞骨段面神经功能状态［18］。Lee等［19］小样本量的研究在Bell麻痹发作后第1天检测FNAEPs，发现与健侧相比，患侧FNAEPs潜伏期延长且差异具有统计学意义（P＜0.05），其对早期诊断面神经损伤有临床意义，但是该研究认为FNAEPs与Bell麻痹预后无明确相关性，且不能反映面神经损伤程度。

肌电图

面神经传导测定及瞬目反射在Bell麻痹起病早期监测实用性强，在2～3周后由于损伤部位的神经修复作用，以上神经传导测定的检查不再适用，肌电图在此后的长期随访管理过程中有一定作用，其不仅能够鉴别面神经病变及其他面部肌肉运动障碍性疾病，还能够反映面神经周围分支的功能状态、评估面神经功能的恢复情况。若记录到肌肉颤动电位以恒定速率发放，表明肌肉运动单位去神经支配，其波幅度可以提示去神经支配的持续时间，肌肉去神经支配时间越长，颤动电位的波幅下降越多，通常小波幅提示受损时间超过6个月；肌肉重得神经支配的最早迹象之一是运动单位记录到的电位阶段增加，多相电位（5个或者更多相位）提示运动单位重新得到神经支配，而在完全去神经支配的肌肉中观察到电沉默［14］。肌电图检查可监测肌肉恢复神经支配情况，对恢复不良患者可推荐行面部再激活手术，同时根据肌电图结果来选择手术的类型，有一定指导意义［14］。

神经兴奋性试验和最大刺激试验

神经兴奋性试验（nerve excitability test，NET）是较早应用于临床的电生理检查，Laumans等［20］将引起最小面部抽搐运动的电刺激定义为兴奋阈值，与健侧面肌兴奋阈值进行比较。最大刺激试验（maximal stimulation test，MST）为 在引起健侧面部肌肉最大幅度运动的电流刺激下，比较患侧与健侧面部肌肉的运动。Eman等［12］对59例3～7 d内起病的Bell麻痹患者进行了电生理检查，所有患者给予同等治疗方案，并进行了为期3个月的随访，发现起病后患侧面神经兴奋阈值明显高于健侧（P=0.0001）；随访3月后复查以上指标，发现恢复较满意组患者，其面神经兴奋阈值减低、与健侧面神经兴奋阈值之差减低，分析受试者工作特征曲线发现面神经兴奋阈值的截断值为13 mA，敏感度及特异度分别为80%、100%；即Bell麻痹起病后患侧面神经兴奋阈值测定若低于13 mA，其面神经功能恢复满意的可能性大（85.7%）。

由于NET、MST试验需要检测者通过自己视觉评估电刺激后患者面部的运动，所以这两项检查带有一定的主观性。

此外还有F波测定运动神经传导速度、面神经诱发电位（包括侧方传导反应及经颅面神经运动诱发电位）［17］，用于外科术中及时监测面神经状态，判断其功能；另外还有关于经颅磁、面神经超声检查［16］等其他非辐射影像检测手段测定面神经功能及状态的研究，此处不再赘述。

结 语

Bell麻痹患者的病变部位多位于近端面神经管内，且其目前病因假说较多，病因尚不明确，病理改变为面神经增粗、髓鞘变薄、炎症、水肿等，故常规的脑影像学检查（脑CT、脑核磁共振）、脑脊液检查无特殊异常发现，而电生理检测对面神经及其支配肌肉的检查显得比较重要且客观。尽管目前的电生理监测手段为面神经功能评估及治疗管理提供了一定的依据，但每个检查都有其局限性，神经传导测定、瞬目反射与HB分级之间无明确相关性［16］，故电生理检查也不能代替临床评估，需要综合考虑、恰当应用；同时，作为一种无创、无辐射、快速监测面神经功能的手段，能为临床预测Bell麻痹恢复不良者提供参考，以便尽早积极处理（康复治疗或早期手术等），促使最大化恢复面神经功能、改善患者生活治疗，对临床具有一定指导意义。