肠造口粪水性皮炎的护理进展

陈静文 综述，李显蓉 审校

（西南医科大学：1护理学院；2附属医院胃肠外科，四川泸州 646000）

近年来，结直肠癌的发病率每年呈上升趋势，肠造口手术是挽救以及延长患者生命的重要措施[1]。据统计显示手术造口病人，术后常存在造口周围皮肤异常，而粪水性皮炎的发生率可高达到22%[2]。国外报道显示，粪水性皮炎在造口周围皮肤损伤病例中发生率最高[3]。其病程进展迅速,给患者带来身体上和心理上的痛苦,降低了患者术后的生活质量。因其发生率高、病情发展快、对患者生活质量影响大的特点，粪水性皮炎的治疗以及护理越来越受到重视[4]。现将有关粪水性皮炎的发生原因和护理的研究进展综述如下。

1 粪水性皮炎的概念和损伤机制

1.1 粪水性皮炎的概念

粪水性皮炎是由于粪水长时间刺激造口周围皮肤而引起的皮肤糜烂，主要表现为皮肤发红、肿胀、疼痛、皮温增高[5]。

1.2 损伤机制

肠造口术后病人粪便由造口排出，改变了正常的排便方式，粪水一旦渗漏到造口周围皮肤，就可能引起粪水性皮炎。粪水引起皮肤炎症的机制主要有以下三个方面：①皮肤水分过多：造口患者失去大肠对食物残渣水分的重吸收功能，粪便水分含量较高、形态发生改变。过多水分进入和滞留在皮肤角化细胞中,导致细胞肿胀和结构破坏，出现浸渍和炎症反应，患者临床表现为皮肤发红、肿胀、疼痛、皮温增高[6]；②酶的刺激：在肠道漏出的大量消液中除胃液、胆汁、胰液外，还包括小肠黏膜腺体分泌的含有多种酶的碱性肠液[4]。造口周围皮肤长时间受到各种消化酶的刺激，便会出现炎症反应；③皮肤pH 值增高：由于人体皮肤表面存留着尿素、尿酸、乳酸、氨基酸、游离脂肪酸等酸性物质，所以皮肤表面呈弱酸性，pH 值为5.0～5.5[7]。正常皮肤在适宜的pH 值范围内，才能维持防御有害因素侵袭和表面弹性、光泽的最好状态。渗漏的含有HCO3-的碱性肠液使造口周围皮肤pH值增高,角质形成细胞分化和增生异常,角质层致密性降低，皮肤屏障功能受损[8]。

2 粪水性皮炎的发生原因

2.1 造口渗液

当造口底盘与造口周围皮肤粘贴不牢时，粪液就容易从造口底板的某一位置渗漏出来，直接刺激皮肤[9]。某些特殊人群存在造口周围皮肤不平整的易感因素，发生皮炎的风险较高：老人腹部皮肤松弛缺乏弹性，存在皱褶，皮肤表面不平整，使用常规方法佩戴造口袋时，造口底盘与皮肤常常存在缝隙。并发造口旁疝的患者，由于局部皮肤凸起高于造口周围皮肤，降低了造口底盘和皮肤间的顺应性，粘贴的牢固性显著降低。急腹症、外伤患者急诊手术时未进行术前定位，在皮肤皱褶凹陷、骨性凸起或近切口处进行造口，易造成渗漏[10]。此外，肥胖患者,腹部脂肪堆积,导致造口周围皮肤不平坦，造口周围渗漏的风险亦显著增加。

2.2 造口平坦或造口回缩

造口乳头与皮肤平齐，称造口平坦，低于腹部皮肤平面称造口回缩[11]，造口肠管坏死、体型肥胖或过于消瘦、继发皮下感染等均有可能造成造口平坦或造口回缩。造口平坦或回缩时排泄物不能直接排入造口袋内，聚集在造口周围，浸泡造口袋底盘，底盘吸收水分饱和膨胀，失去粘贴能力，引起排泄物渗漏[10]。

2.3 造口袋底板剪裁不当

造口底盘的形状和大小应与患者造口实际情况相符，否则底盘不能有效将皮肤与粪便隔离。徐洪莲等[11]对粪水性皮炎原因的一项研究显示，15.4% 的患者是由造口底盘剪裁不当造成。造口袋底盘太大，外露皮肤过多，粪水容易直接刺激皮肤。底盘太小，肠造口不能完全被套入底盘内，肠道排泄物容易直接渗漏至底盘外。

2.4 造口袋粘贴不牢靠

为了预防造口回缩和内陷，肠造口术后的患者多留置支撑棒，但支撑棒影响造口袋的正常佩戴、增大了护理难度。支撑棒的大小、软硬度不恰当易致造口袋粘贴困难，留置时间过长亦会增加粪水性皮炎发生的风险[12]。目前国内无统一的支撑棒供应，且无使用支撑棒的相关证据，故各院根据经验使用支撑棒，常常引起造口袋粘贴困难[11]。

3 粪水性皮炎护理

3.1 粪水性皮炎的预防

预防护理是指在发病以前采取各种有效的措施，消除粪水性皮炎发生的危险因素。①术前造口定位:采用术前造口定位，能最大限度的使造口处于一个理想的位置，是防止粪水性皮炎发生的有效措施[13]。朱蓓等[14]对73例低位直肠癌行Miles 手术的患者进行随机对照试验，研究显示术前定位能使造口避开骨隆突、皮肤褶皱、肚脐等易造成并发症、不利于患者自身护理的位置，有助于提升造口患者的自我护理能力；②凸面底盘的使用:普通的平面底盘受力均匀，不能使回缩的造口高于皮肤表面，使用凸面底盘能有效减少因造口回缩所引起的粪水性皮炎。使用凸面底盘时配合使用腰带固定，并局部施加适当的压力使凸面底盘完全与皮肤接触，使造口乳头突出，有利于排泄物排入造口袋内[15]。王小惠等[16]采用可塑防漏贴环配合使用微凸底盘与腰带的护理措施，防渗漏效果好，延长了底盘的使用时间。洪涛等[17]研究发现，采用猪油膏补片与凸面底盘的简化粘贴方法，患者容易掌握又能在使用期内防止渗漏，配合腰带联合使用可加强与皮肤的粘合性；③正确处理支撑棒:留置支撑棒患者更换造口袋时，可先将造口袋底盘背部胶纸剪开二至三刀，将支撑棒套入造口袋底盘圈内调整好位置后，再粘贴底盘，可减少排泄物的渗漏[10]。钱小兰等[18]对128例直肠癌低位前切除加袢式回肠造口患者的研究显示，16号橡胶导尿管袢式回肠造口皮上支撑法可有效降低粪水性皮炎发生率；④正确剪裁底盘:指导患者根据自身造口形状和大小裁剪底盘，使底盘大于造口2 mm。此外，朱小妹等[19]研究显示，边缘对齐底盘裁剪法对于术后早期靠近伤口的造口，比传统的中心对齐裁剪法具有较大的优越性，在剪裁造口底盘时可加以应用；⑤加强健康教育、提高患者自护能力:大部分患者及家属对造口有排斥、恐惧、焦虑等心理问题，造口护士应进行心理护理并讲解造口护理知识，使患者及其家属熟练掌握造口底盘“ARC”的标准更换流程,加强对造口袋选择、更换以及饮食的指导。

3.2 粪水性皮炎的护理

3.2.1 常规护理

粪水性皮炎发生后，除继续加强预防措施外，应该按照换药规范采取有效的治疗措施，防止皮炎的进一步恶化。刘慧[20]对98例粪水性皮炎患者进行的水胶体敷料治疗与氧化锌软膏治疗比较，结果表明，水胶体敷料治疗效果优于氧化锌软膏治疗，可加快皮损恢复速度，缩短恢复时间。杨艳琼研究显示[21]，对于有皮肤黏膜分离的回缩造口，使用藻酸盐敷料填充潜行、用水胶体敷料提供一个湿性愈合环境的方法与常规护理措施相比，效果更优。孙小君[22]利用紫草的主要成分紫草醌和乙酰紫草醌促进创面愈合的作用，将其用于粪水性皮炎的治疗，结果显示疗效优于氧化锌，皮损愈合时间缩短。郭启贤[23]利用双料喉风散清热解毒、消肿的作用，以及卫生棉瞬吸防漏的作用，将双料喉风散局部外用联合卫生巾护理的方法，可有效防止排泄物对皮肤的刺激，减轻炎症反应。黄新等[24]利用壳聚糖抗菌成膜喷剂的隔离、杀死病原微生物，快速促进组织修复与再生的特点，将气囊导尿管填堵联合壳聚糖抗菌成膜喷剂应用于肠造口周围粪水性皮炎患者的护理，减少了患者的医疗费用。张芳等[25-27]利用红光促进创面愈合、消炎镇痛的作用以及红光照射光斑均匀、穿透深的特点，将其用于粪水性皮炎的治疗，结果显示红光治疗操作方便，能在造口袋上方直接照射，减轻患者疼痛促进皮炎愈合。Neill 等[28]利用利多卡因抗炎镇痛的作用，将2 %的利多卡因凝胶涂抹在皮炎处，保留5 min 后擦拭干净再粘贴造口袋，结果显示该方法能够增加造口底盘的粘附性，减轻患者疼痛。Michaelis 等[29]使用廉价的非处方药物0.039%的曲安奈德喷剂治疗粪水性皮炎，显著降低了患者的医疗费用。Wells等[30]使用非甾体类免疫抑制剂0.1%的他克莫司软膏，成功治愈了3例粪水性皮炎的患者。Weidmann 等[31]通过皮内注射猪胶原蛋白或皮下注射聚丙烯酰胺水凝胶，治疗了8例造口周围皮肤轮廓严重不平整的患者,无患者出现不耐受情况。Smith等[32]将肉毒杆菌毒素A局部注射，用于治疗造口严重痉挛短缩导致粪水渗漏的患者，研究发现该方法可以有效抑制造口的严重痉挛，减少渗漏。

3.2.2 协同护理模式

近年来，协同护理模式在国内外被广泛应用，尤其是在糖尿病、高血压、脑卒中等慢病管理中，效果显著。该护理模式可提高患者自我护理和社会适应能力，是一种适用于永久性肠造口患者的理想模式。协调、合作、沟通是高质量护理的关键因素[33]，协同护理模式，是一种建立在奥瑞姆自我管理理念上的，新型开放性护理模式。在护士的引导下，充分调动患者配合治疗、自我护理的积极性，最大程度发挥患者的自我照护能力，鼓励患者及家属共同参与疾病的诊疗和护理计划的制定[34]。粪水性皮炎护理可在常规护理基础上，将胃肠外科医生，营养师，心理治疗师，造口护士，责任护士组成多学科的协同护理小组，共同评估患者病情，与患者及其家属一同制定诊疗计划，对患者的护理进行全方位监控，及时解决出现的问题，给患者最大程度的心理和行动上的支持[35]。朱文娟等[36]将有造口并发症已治愈的患者组成同伴支持小组，与造口师一起对造口并发症患者进行干预和健康指导，显著提高了患者自我照护能力和社会生活适应水平。

3.2.3 循证护理护理模式

循证护理模式是护士在临床护理工作过程中，根据出现的护理问题，构建出循证问题，查找相关文献和证据，找出问题产生的原因，谨慎地将最新的证据与自身临床经验和患者的意愿相结合，制定出最优护理方案的工作模式[37]。刘海波等[38]将循证护理用于造口周围皮炎的预防和治疗中，构建：术前访视及健康教育、造口定位、术后及出院时指导的全程分期式护理的措施，结果表明循证护理能有效预防和治疗已发生的粪水性皮炎。陈喜丽等[39]研究报道,与传统护理相比,循证护理显著提高了造口术后患者的心理素质以及社会交往的适应能力,减少了皮炎的发生率。由于疾病谱的改变，医院传统的护理模式已经不能满足粪水性皮炎患者的个性化需求，护士需转变经验主导的观念，要树立循证的理念，学会循证、用证、创证。此外，将循证护理实践模式引入胃肠外科和伤口造口门诊，形成循证实践的文化氛围，使护士接受并主动采取该模式，不仅有利于粪水性皮炎的预防和治疗，还能推动个人和组织层面的变革[40]。

3.3 延续护理

延续护理也称过渡护理，具有连续性、专业性、针对性、协调性的特点[41-42]。主要包括医疗护理措施、护患关系、病人信息三个方面的延续，能有效确保患者出院后护理的完整性和延续性[43]。永久性肠造口患者，改变了正常的肛门排便方式，需要终身佩戴造口袋，延续护理是指导患者自我照护、提高患者生存质量的重要措施，主要包括电话随访，网络平台教育，开展造口门诊等方面。①电话随访：因其便捷、有效、经济的特点，被广泛运用于国内外造口患者的延续护理[44]。护士定期对出院患者进行电话随访，随访过程中应了解患者及其家属对造口袋的更换，造口并发症的预防，饮食护理等相关知识的掌握情况。以及患者的心理状况，社会活动参与情况，鼓励患者树立战胜疾病的信心；②进行基于网络平台的知识教育：随着云平台、大数据、物联网、移动互联网和健康信息的普及，造口网络平台及QQ群微信群的建立可以更好的满足造口患者的护理需求[45]。护士可建立QQ，微信群等网络教育平台，定期推送有关造口护理的视频、图片、文字等健康教育资料，鼓励病友进行造口护理的经验交流；③开展造口门诊：造口门诊可为不同文化程度、不同自护能力的患者，提供并发症预防及处理、心理辅导、健康教育等全方位的诊疗服务[46]。患者可定期到造口门诊进行检查，由专科造口护士进行造口情况的评估和健康指导。若造口及周围皮肤在正确的护理操作下仍出现瘙痒、疼痛、糜烂等情况需立即到造口门诊就诊，寻求专业的医疗帮助。延续护理在肠造口居家护理中的应用不仅可以减少粪水性皮炎等并发症的发生，还能提高医疗护理质量、节约社会资源、促进多学科协作[47-48]。

4 结论

粪水性皮炎是肠造口术后最常见的并发症，其病程进展迅速,影响造口袋的正常佩戴,降低了患者术后的生活质量。通过健康教育，加强预防措施，及时处理已经发生的皮肤损害，可有效预防和减少粪水性皮炎的发生，减轻患者的痛苦。此外，应转变传统的经验护理，构建协同护理模式、循证护理模式，重视专科造口护士的培养以及患者出院后的延续护理，新媒体的运用，从多方面减少粪水性皮炎的发生，提高造口患者的生活质量。