口内粘接联合冠修复治疗纵折后牙的疗效研究

2019-04-06张馨月

西南医科大学学报 2019年6期

张玲，冯浩，张馨月，郭玲

（西南医科大学附属口腔医院：1修复科,2.口腔颌面外科，3牙体牙髓科，四川泸州 646000）

因外伤或咬合导致的，折裂线通过牙冠长轴近远中向的贯穿性折裂称为牙纵折（longitudinal split tooth）,好发于后牙，近年来发病率呈上升趋势，是一种临床常见的、危害累及牙体、牙髓和牙周组织的非龋性、不可逆的牙体损伤性疾病。尽管有报道纵折牙的短期保存率高达70%以上，但临床上常常因为纵折型RCT效果差、治疗费用高、远期修复效果不佳而被拔除[1-2]。还有一部分患者因已完善RCT 未及时行冠修复而出现纵折，对于此类患者，尚未有较成熟且存活率较高的治疗方案。近年来，种植义齿成为大多缺牙患者牙折的首选修复方式，但张口度，系统性疾病如糖尿病、高血压，磨牙症患者等也成为种植修复的相对或绝对禁忌。同时，种植义齿的十年存活率甚至更高的存活率还有待进一步观察，种植体周围炎、种植体折断等问题也随着时间问题相继出现，且种植修复的费用也相对较高。因此，尽可能延长自身牙体组织的寿命有着重要意义。本研究旨在严格筛选西南医科大学附属口腔医院2017年1～12月所有完善RCT后未行冠修复，现已出现纵折的恒后牙患者，经口内黏接后，行常规的金属全冠修复，定期随访观察疗效，以评估口内黏接加冠修复对于此类患者的治疗疗效。

1 材料与方法

1.1 材料

Super Bond（C&B）树脂粘结系统（Sun Medical，Tokyo，Japan），超声波洁牙机，藻酸盐印模材料，超硬石膏，临时冠制作材料，Voco 玻璃离子，1%的碘伏溶液，常规口腔治疗器械等。

1.2 一般情况

纳入标准：①短期内发生纵折（＜1月）的上颌或下颌后牙；②患牙无明显叩痛，松动不明显或一度松动，患牙周围牙龈未出现明显的肿胀且折裂缝内无肉芽组织增生,且患牙的折断面可以较好对接；③已完善根管治疗且X 线片显示根管充填恰且根尖周无明显暗影；④牙槽骨水平吸收不超过根长的1/2，根分叉区骨质吸收不大于3 mm；⑤患者自愿要求保留患牙且依从性好，理解并接受可能出现患牙拔除的风险。

排除标准：患牙已出现明显咬合痛或二度以上的松动，且X 线片显示明显的根折影像或根尖周暗影或牙槽骨水平/垂直吸收超过根长的1/2或根分叉区骨质吸收大于3 mm；②患牙周围牙龈出现明显的肿胀且折裂牙体错位明显，复位时有明显出血或疼痛不适；③虽已完善根管治疗但出现牙周溢脓或牙周袋大于5 mm；④患者要求保留患牙的意愿不强烈。

1.3 临床资料

本研究共纳入患者52 名，68 颗患牙，年龄分布于17～48岁（男性22例，女性30例），牙折具体牙位分布见表1。详细记录患者基本信息（主要包括患者姓名、性别、年龄），患牙基本情况（包括纵折牙位、折裂位置、发生时间、病史、术前根尖片、修复体戴入时间等）。

表1 纵折牙牙位分布

1.4 临床操作

1.4.1 医患沟通告知患者患牙的具体情况，治疗方案和流程，可能出现的风险及并发症，签署知情同意书。

1.4.2 操作步骤

①复方氯己定含液漱口,复位患牙牙冠形态，结扎丝固定牙颈部，超声洁牙机联合龈下刮治器清除患牙周围牙结石，3%双氧水冲洗；②患牙及周围用1%的碘伏溶液消毒；③磨除患牙髓腔充填物、修整纵折断面周围的薄壁弱尖并用马尼车针TR-12磨出直径约1 mm 左右的沟固位形,TR-25EF 车针抛光，生理盐水冲洗；④隔湿消毒髓腔,35%的磷酸酸蚀牙体断面及髓腔30 s，生理盐水冲洗，吹干15 s，涂布两次粘接剂，轻吹5 s，光照20 s，Super Bond（C&B）树脂粘结剂（Sun Medical，Tokyo，Japan）分层充填，光照40 s；⑤牙体预备：按照铸造金属全冠牙体预备原则和标准行牙体预备，取模灌模，临时冠修复患牙，嘱患者勿用患牙咀嚼；⑥牙冠试戴：铸造全冠试戴，调为轻咬合，voco 玻璃离子粘接；⑦医嘱：口腔卫生宣教，教会患者刷牙及菌斑控制的方法，患牙勿咀嚼过硬食物且定期随访。

1.5 随访观察

修复体戴入后3、6、12、18、24 月定期随访评估患牙情况，分别记录修复体基本情况（包括修复体的完整性、密合性、患牙叩诊及咬合情况）；牙周情况[3]（包括修复体表面牙石及清洁度、改良出血指数(bleeding index，BI)、探诊深度(probing depth，PD)、附着丧失(attachment loss，AL等）；根尖X片（主要评估患牙有无根尖周炎症、牙周膜间隙明显增宽、牙槽骨吸收或根分叉病变等）。

1.6 临床评估

临床评估标准分为ABCD 四个组，其中A 为成功，B为有效，C为无效，D为失败。A成功：牙周牙体未出现明显不适，能行使正常的咀嚼功能；B 有效：无明显自发性症状，可咀嚼一般食物，咬硬物或叩诊时可有轻度的不适或疼痛，牙龈可有探诊出血，牙周袋不超过4 mm，根尖X 线显示根尖周无明显暗影，但可有牙周膜间隙增宽或折裂线周围牙周膜增宽，可通过调牙合消除牙合创伤，洁牙或口腔清洁控制菌斑等；C 无效：已经出现明显的咬合疼痛和牙周袋，行牙周处理（如龈下刮治，冲洗，调合，观察）后无明显好转；D失败：出现比较明显的咬合疼痛不适及牙周袋大于6 mm，有复折现象的发生或出现三度松动，根尖片显示牙槽骨吸收超过根长的2/3，或根分叉区骨质吸收大于3 m。存活率的计算公式=（成功+有效）/观察数×100%。

2 结果

共纳入患者52名，共68颗患牙，经过24月的随访观察，68颗患牙均行口内黏结后铸造金属全冠修复治疗，存活53例，其中28例偶尔有轻微的咬合不适或折裂线周围牙周膜间隙增宽，25例可正常行使咀嚼功能；13颗患牙因出现严重的牙周、牙体复折或咬合不适症状而选择拔除。在12个月、24个月时分别失访1 颗患牙，其3、6、12、18、24 月的存活率分别为98.53%、95.59%、88.06%、83.58%、80.30%。

表2 纵折牙3～24月存活率

3 讨论

牙纵折按折裂方式可分为隐裂型、牙尖斜折型和纵折型。一般纵折型最为常见，约占牙折的77.4%，其折裂线从颌面至髓室底，或通过髓室延伸至根管。纵折后牙髓状态有活髓牙、经髓治疗后的无髓牙、死髓牙，死髓牙和经髓治疗后的无髓牙多见。据报道，经髓治疗后(RCT)的无髓牙，因已清除根管感染病灶，其治疗后感染的概率较低，但同时因牙本质细胞有机质大量丢失，牙体脆性明显增加；根管的机械预备使得牙根抗力降低；加之根管充填不适当的侧压可能造成应力分布不合理，因此经髓治疗的无髓牙如果未及时降低咬合行冠修复，其纵折发生率甚至大于死髓牙。

近年来，国内外学者提出了较多纵折牙的保存治疗方法[4-5],主要包括口内直接黏接法、口外黏结再植法、外固定法等[6-10]。口外黏结再植法虽然有研究表明该方法能更彻底清除感染物质，粘接效果明确等，但技术难度较大，敏感性较高，操作步骤和程序更为复杂，且涉及到牙再植和牙周愈合，增加了患牙愈合的复杂性和影响因素，在术前和术中保持牙根的完整性是拔牙再植的前提[11]，而对于牙根骨性粘连、根裂或有横折的患牙，完整拔出较困难，断根取出常常造成牙槽窝和牙周膜的损伤，因此不适合拔牙再植。

纵折后牙牙体牙周完整性的保持和感染的控制是提高其保守治疗成功率的关键。放射线诊断研究显示，完全性纵折患牙通常伴随不同程度的牙齿松动、折裂线附近的深牙周袋[12]和骨质密度降低[13]等牙周破坏，因此，纵折牙面的处理不当不仅会影响牙周的修复愈合，还可能导致根分叉病变感染，甚至出现再次牙折。近年来，随着口腔粘接技术和材料的发展，粘接材料已能较好应用于纵折牙的裂隙黏结封闭[14]。目前最常用是4-META/MMA-TBB 类树脂黏结剂[15]，4-META/MMA-TBB 类树脂黏结剂的代表是Super-Bond C&B，此黏结剂是全酸蚀无基质树脂类黏结剂。国内外大量临床和科研结果均表明，此黏结剂对不同部位牙本质(表面、深部、颈部)均有较高黏结强度，对成牙本质细胞、牙周膜细胞毒性低，边缘微渗漏小，高稳定低降解，不易溶于唾液，适合纵折牙牙折片的黏结[16-17]，不足之处是操作敏感性高，酸蚀可能导致脱矿层不能完全封闭。

本研究采用口内黏结已完善根管治疗且短期发生纵折后未出现明显根尖症状的患牙，控制了根管感染的复杂性，在一定程度保存了牙周的完整性，且患牙纵折短期发生无明显松动，相对降低了牙周治疗的复杂性和愈合的风险。根据本研究的结果，患牙3～6 月的存活率相对较高，可达到95%以上，可能与患者咀嚼时使用情况（如咀嚼频率、咀嚼力大小等、咀嚼时间）相关，随着患牙使用时间的延长，6～18月患牙的存活率下降相对较快，可能是某些患牙纵折程度位于牙龈下过深，而口内黏结只能完成牙冠颈部以上的牙体组织的固定，而对于牙根部的折裂牙体黏结效果较差，随着咬合力的作用，导致根部折裂牙体折裂程度的加重，可能引起深牙周袋甚至牙体的复折，而18月后存活率下降速率有逐渐降低的趋势，但因随访时间的限制，无法进一步了解24月以后的存活率变化情况。