中西医结合保守治疗血β-HCG值2 000～5 000 IU/L输卵管妊娠的疗效评价

程 燕，任黔川

（西南医科大学附属医院妇产科，四川泸州 646000）

异位妊娠（EP）：是指受精卵着床在宫腔以外的地方，其中以输卵管妊娠（95%）多见，故本文仅观察输卵管妊娠。为常见的妇科急腹症，被认为是早期妊娠的高危并发症[1]。主要病因为输卵管炎症、妊娠及手术史等。由于近年来盆腔炎性疾病发病率的不断上升、宫腔操作以及辅助生殖技术应用的增加，导致异位妊娠的发病率呈上升趋势。据美国疾病控制中心及预防中心统计，异位妊娠在所有妊娠中占比2%[2]。2011～2013 年异位妊娠破裂导致死亡的人数在所有与妊娠相关死亡的人数中占比2.7%[3]。异位妊娠的发生率在过去近30年中增加了6倍[4]，且阴道超声的广泛应用与血β-HCG 值结合大大提高了异位妊娠的早期诊断率，使得异位妊娠保守治疗成为可能，且其存活率及生育能力保留也得到了明显提高。本文选定血β-HCG 值2 000～5 000 IU/L 的异位妊娠病例，观察中西医结合保守治疗的临床疗效及安全性，以便更好地应用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入与排除标准

选取60例于2014 年1 月至2018 年9 月由西南医科大学附属医院妇科收治的患者作为研究对象。纳入标准:①无药物治疗的禁忌症；②生命体征平稳，输卵管妊娠病灶未发生破裂，无明显内失血或内失血量少，无明显贫血；③血β-HCG值在2 000～5 000 U/L之间；④患者及家属知情，并签署药物保守治疗自愿书，能够定期复查；⑤患者具有保守治疗意愿；⑥已排除宫内妊娠，且B超提示无明显心管搏动；⑦为育龄期女性；⑧附件包块直径≤4 cm。排除标准:①生命体征不稳定、输卵管已经发生破裂、有明显内失血症状；②严重的消化系统、肝肾功、血液系统疾病等；③合并宫内妊娠；④对所使用药物有禁忌症者；⑤患者不具有保守治疗意愿。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.1.2 一般资料比较

共纳入60例研究对象。将其分为各30例的对照组和观察组。观察组30例，年龄（27.93±5.51）岁，停经天数（49.97±12.15）天，包块大小（2.81±1.14）cm，β-HCG 值（2785.82±765.62）。对照组30例，年龄（28.60±6.52）岁，停经天数（46.60±7.38）天，包块大小（2.96±1.25）cm，β-HCG 值（2725.57±582.04）。一般资料比较，不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组予以口服米非司酮片50 mg，Bid；给药当天同时予以甲氨蝶呤（MTX）臀部肌肉注射，按体表面积计算，50 mg/m2；3 d 为1 疗程，可重复使用。观察组在其基础上加服中药汤剂桃红四物汤加减（处方：桃仁15 g、红花15 g、当归15 g、熟地黄15 g、赤芍15 g、川芎15 g、水蛭2 g、虻虫2 g、天花粉20 g），辩证施治，1 剂/天，水煎后分两次服用，5 d 为1 疗程，可重复使用。

1.3 观察指标

监测生命体征，观察病情变化（腹痛腹胀、肛门坠胀感及阴道流血等情况）；每3日查血β-HCG值，出院后随访时每周查血β-HCG值，直至恢复正常为止（血β-HCG值＜3.0 IU/L[5]）；每周行B超检查，记录盆腔包块大小，直至包块消失。

每周复查血常规及肝肾功；记录用药过程中出现的恶心呕吐、白细胞减少、肝肾功能异常等不良反应。

1.4 疗效评估

保守治疗治愈（参照第8 版《妇产科学》）：阴道流血减少；腹痛缓解或消失；血β-hCG值用药后持续性下降直至连续3 次复查均为阴性。保守治疗失败：在治疗过程中出现血压明显下降、输卵管破裂、内出血短时间明显增多而行急诊手术者；治疗2 周及以上无效者（盆腔包块变化不大或反而增大，血β-HCG值变化不大或反而增高）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果及观察指标比较

与对照组比较，观察组血β-HCG 恢复正常时间、盆腔包块消失时间及住院天数均明显缩短，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗疗效比较中，观察组治愈率（93.3%）明显高于对照组治愈率（73.3%），差异具有统计学意义(χ2=4.320，P=0.04)见表2、3。

表2 观察指标比较

表3 治疗效果比较

2.2 不良反应比较

观察组不良反应发生率（20%）明显低于对照组（50%），差异具有统计学意义（χ2=4.934，P=0.015），见表4。

表4 不良反应发生率比较

3 讨论

异位妊娠是指将妊娠卵植入在宫腔外，早孕妇女的发病率为2%～3%[6]，是早孕妇女死亡率最高的疾病[7]。目前，国内外对异位妊娠的诊治不统一，也缺乏较早期且快速的诊断方法，尤其异位妊娠缺乏临床症状、体征表现特异性。尽管诊疗技术在不断改进，但异位妊娠破裂仍旧是妊娠相关疾病死亡的重要原因。

经阴道超声检查是目前诊断异位妊娠的首选方式，若附件区查见卵黄囊和（或）胚芽的孕囊，则可确诊为异位妊娠[8-9]。若阴道超声检查提示附件区有肿块，且肿块独立于卵巢或含有低回声肿块，应高度怀疑是异位妊娠。其诊断异位妊娠的敏感性为87.0%～99.0%，特异性为94.0%～99.9%[10]。据文献报道[11]，输卵管血肿的存在和大小测量应该定期进行和报告。因其存在可能与较高的不良临床结果风险有关，仅报告胎腔大小可能会低估异位妊娠的真实大小，进而可能导致疗效的错误评估以及手术指征错误判断，因为很小的异位妊娠有时被临床医生认为是低风险的。血β-HCG值不能单独用于确诊异位妊娠，需结合患者病史、症状以及超声检查[12-13]。连续的血β-HCG 值测定可用于辅助区分正常与异位妊娠，但无论连续的血β-HCG值呈现何种趋势均无法用于异位妊娠的诊断[12-13]。血β-HCG超声阈值（是指当血β-HCG值超过某一特定阈值时，正常宫内妊娠可通过超声检查显示[7]）可用于异位妊娠的诊断，但其阈值应由以往文献报道的1 500～3 000 IU/L提高至3 500 IU/L；血β-HCG超声阈值1 500 IU/L 以及子宫内膜小于10 mm可用于辅助诊断输卵管妊娠[14]。

异位妊娠的治疗方式包括手术治疗（保守性、根治性）、药物保守治疗以及期待治疗。近年来，随着医学技术水平的提高及异位妊娠得到了足够的重视，使得异位妊娠早诊断、早治疗成为可能。但其发生率却逐年增长，且随着异位妊娠发生的年轻化及二胎政策的开放，因保守治疗能够最大限度的保留患者生育功能且避免手术的并发症而在临床上得以广泛应用。大量的临床病例证明异位妊娠的保守治疗是安全有效的，但异位妊娠的保守治疗纳入标准通常选取血β-HCG 值＜2 000 IU/L，且保守治疗成功率与初始血β-HCG值呈反比，初始血HCG值越高意味着其成功率越低。那较高水平血β-HCG 值的异位妊娠就不能选择保守治疗了吗？出于满足患者及家属保留生育功能的迫切意愿及人文医学，临床上较高水平的异位妊娠仍在采取中西医结合保守治疗，且其疗效显著，很大程度的满足了患者及家属的意愿，积极的响应了国家二胎政策。

甲氨蝶呤，治疗异位妊娠的适应证（2016年RCOG指南）包括：低血β-HCG水平，理想者低于1 500 IU/L，最高可至5 000 IU/L，本实验选取血β-HCG值在2 000～5 000 IU/L之间，满足其适应证。HCG是一种由滋养细胞分泌的糖蛋白，是判断胚胎活性的指标[15]。经过临床验证，甲氨蝶呤用于治疗异位妊娠的有效性、安全性得到了广泛认可，并在临床上得到普遍应用[16]。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，其对化学抗代谢药物高度敏感，能使四氢叶酸生成受阻，并能干扰DNA、RNA 及相关蛋白质合成，导致胚胎滋养层细胞的增殖活性降低、分裂受阻[17]进而胚胎停止发育，组织坏死、脱落、吸收，是治疗异位妊娠的一种安全、可靠的药物[18]。据报道甲氨碟呤治疗对患者随后的生育结局或卵巢储备功能没有不良影响[19]。甲氨蝶呤使用禁忌症包括宫内妊娠、哺乳期、明显的肝肾功能异常、甲氨蝶呤过敏、无随访条件等。甲氨蝶呤使用后常见副反应：恶心呕吐或干呕、腹痛腹胀、口腔溃疡、白细胞减少等。使用前应告知患者及家属甲氨蝶呤具有致畸风险，使用后至少3 个月再次妊娠[20]。

米非司酮，首次由法国rousel-uclaf 公司于1980年生成，目前广泛用于临床上治疗妇产科疾病。米非司酮是一种具有抗孕酮作用的糖皮质受体拮抗剂。它主要作用于子宫内膜，与其内的孕酮竞争并与受体结合，导致滋养层细胞和腺上皮细胞分裂减少，进而血供减少、变性、坏死；能促进内源性前列腺素的释放，进而促进子宫收缩、妊娠组织剥离、宫颈成熟以利于排出宫腔内容物。最终导致HCG下降、卵巢黄体萎缩、囊胚坏死，妊娠终止[21]。使用后米非司酮常见副反应有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛等。本文中用药后副反应较轻且较少，可能与我院药物剂量使用的较小，较保守有关系。

在中国传统医学中，异位妊娠可解释为“癥瘕”、“经漏”、“胎动不安”。其主要病机是血脉不畅，气血瘀滞，瘀阻胞脉，妊娠后凝聚于小腹，孕囊阻塞于宫腔外而不能达到宫腔。治疗的关键在于杀胚消癥通络、活血化瘀[22]。活血化瘀类中药用于治疗异位妊娠能活血化瘀、改善血液循环、提高血肿与妊娠产物的吸收能力，特别适合于迫切要求保留生育能力的年轻患者或合并其他疾病不适于手术的治疗者[23]。本研究所采用的桃红四物汤加减法中桃仁破血行滞润燥，红花活血化瘀止痛，川芎辛温活血行气，祛瘀止痛，与赤芍一同助君药活血化瘀，熟地黄滋补营血，当归补血活血养肝，水蛭和虻虫活血祛瘀消癥，天花粉消痈排脓；以上药物共同使用可达到养血行气、活血化瘀的功效，并可与西药在胚胎杀伤中发挥互补、协同作用[24]。

米非司酮、甲氨蝶呤终止妊娠的作用机制不同。但同时与中药联用可以促进盆腔包块的分解、吸收，减少药物不良反应。用于治疗异位妊娠时，单独使用中药或西药都存在一定局限性，本研究采用中西医结合治疗异位妊娠，其结果分析可见观察组血β-HCG 值恢复正常时间、盆腔包块消失时间、住院天数较对照组均明显缩短，且治疗治愈率明显提高。可见中西医结合保守治疗既能使胚胎快速死亡，也能有效消除包块，且避免了手术创伤。此结果充分说明中西药结合治疗异位妊娠，各药物之间可发挥互补及协同作用，提高了保守治疗异位妊娠的成功率，最大限度的保留了患者的生育功能，加速患者康复，减轻患者负担。由此可见中医结合保守治疗异位妊娠是一种经济有效、安全性高、值得临床上广泛推广的治疗方式。本文研究对象血β-HCG 值较高者（血β-HCG 值在2 000～5 000 U/L 之间），对临床应用具有一定指导作用。

4 结论

本研究证实中西医结合保守治疗血β-HCG 值2 000～5 000 IU/L的输卵管妊娠安全有效、治愈率较高，且能缩短住院天数。在异位妊娠的临床治疗中如何规避异位妊娠的风险则显得尤为重要。而创伤小、风险低的中西医结合治疗具有明显优势。因此，中西医结合保守治疗异位妊娠的应用值得提倡与推广。