双侧肾上腺肿物诊疗征询的探讨(二)

祝宇

本例患者2006年发现双侧肾上腺肿物，行左侧肾上腺切除，术后病理诊断为皮质腺瘤。近年来右侧肿物进行性增大，2006年右侧肿物大小3.0 cm×2.0 cm，2018年6月CT示存在两肿物，大小分别为4.5 cm×2.7 cm和2.2 cm×1.7 cm。

根据2016年欧洲内分泌学会指南[1]，双侧肾上腺肿物常代表良性肾上腺皮质疾病，如双侧腺瘤、大结节增生及可伴皮质萎缩的双侧结节；也要考虑肾上腺淋巴瘤或双侧嗜铬细胞瘤，以及其他脏器来源的转移瘤可能；此外还可能为分别独立发病的肿物，包括腺瘤、嗜铬细胞瘤、囊肿、脂肪瘤、肾上腺皮质癌以及先天性肾上腺增生症。

目前综合既往史、症状、体征、激素水平和影像检查结果等考虑右侧病灶为无功能性占位，亦即为原发皮质腺瘤可能性大，但也可能其中一肿物为新发的其他病灶，需进一步鉴别，主要需要排除恶性肿瘤可能，并评估现存病灶的恶变风险。可行FDG-PET以便与无功能性肾上腺皮质癌或其他恶性肿瘤相鉴别。此外可对肾上腺皮质癌常见突变基因TP53进行针对性检测，因散发性肾上腺皮质癌TP53突变率达50%[2]，此突变亦提示更高的皮质腺瘤恶变风险；其他有辅助诊断价值的基因包括IGF-2、MEN-1、APC、NF1、错配修复基因突变(MSH2、MSH6、MLH1和PMS2等),其他还包括ZNRF3、ATM、CDKN2A、RB1、DAXX、MED12和TERT等[3]，也可为诊断及恶性风险评估提供一定的帮助。有典型临床表现的经典先天性肾上腺皮质增生症的诊断并不十分困难，但临床上往往存在症状较轻，激素水平正常或轻度升高的非经典患者，此时，ACTH兴奋试验及基因检测可提供准确诊断信息。

根据2016年欧洲内分泌学会指南建议，良性双侧无功能占位可长期随访，不推荐积极行手术治疗；对影像学表现不明确、未行手术治疗者，建议6～12个月后复查肾上腺CT或MRI平扫，若肿物体积较前增大20%且直径增长超过5 mm时，可手术切除；肿物直径≤6 cm的无功能腺瘤可在腹腔镜下行双侧肾上腺肿物切除术；对于影像学检查有可疑恶性征象且有局部侵犯表现者，建议行开放双侧肾上腺肿物切除术。不建议行活检。在随访过程中，若无相关激素升高或高血压、糖尿病等合并症病情加重的临床表现，不建议反复行激素水平测定。

因患者已行左侧肾上腺切除，影像检查示右侧如手术需行右肾上腺全切，术后需采用肾上腺激素替代治疗，从及时调整用药的难度、并发症及经济性等角度考虑，如行右肾上腺全切将对患者生活质量造成较大影响。故建议完善FDG-PET以及TP53等部分针对性基因的检测，如无明显高风险阳性结果，暂不手术，定期随访，观察肿物大小及激素水平的变化，建议复查周期为 6～12 个月，可根据完善检查后评估的恶性肿瘤风险进行调整。如两次随访期间肿瘤直径增大超过20%，直径增长>5 mm,或存在激素水平异常改变，再考虑行手术治疗。