天麻钩藤饮治疗进展性缺血性脑卒中风火上扰证的临床观察※

付振玲，董贤慧，韩韦姣，关运祥，通信作者：钱仁义

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000)

进展性缺血性脑卒中(pr ogressive ischemic str oke，PIS)是指起病1周内，虽经过临床正确、及时的治疗，神经系统症状仍进行性加重的难治性卒中[1]。根据持续进展时间，72 h内神经功能恶化者为早发型进展性卒中;超过72 h，1周内仍恶化者为晚发型进展性卒中[2]。PIS较完全性缺血性卒中致残率高，复发率较高，预后较差[3]。目前，现代医学与中医学对该病的治疗均处于探索阶段。本研究主要通过中医辨证论治探讨天麻钩藤饮治疗PIS风火上扰证的有效方法，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年3月于河南中医药大学第一附属医院住院的70例急性缺血性卒中患者，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组35例。观察组男16例，女19例;平均年龄(65.16±14.75)岁;入院时间平均(14.76±2.35)h。对照组男15例，女20例;平均年龄(65.35±14.96)岁;入院时间平均(15.02±2.47)h。两组患者性别、年龄、入院时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 经头颅CT或MRI检查确诊，并按照《中风病诊断与疗效评定标准》证属风火上扰证者诊断[4]。根据斯堪的纳维亚卒中(SSS)评分标准，患者在发病72 h内，意识水平、上下肢运动、眼球运动中任何一项加重≥2分和/或语言功能评分加重≥3分，即可诊断为PIS。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;首次发病或复发有新病灶;意识清醒，能正确表达意愿;签署知情同意书;40岁≤年龄≤85岁;发病24 h内入院。

1.4 排除标准 脑梗死后出血或因心功能不全所致病情进展者;短暂性脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能损伤者;血液病、肿瘤、脑寄生虫病、风湿性心脏病、冠心病房颤等引起脑血栓者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予阿司匹林肠溶片(Bayer S.P.A，国药准字J20080078)口服，每次100 mg，每日1次;依达拉奉注射液(南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280)静脉滴注，每次30 mg，每日2次;奥扎格雷钠注射液(丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20093428)静脉滴注，每次80 mg，每日1次;舒血宁注射液(朗致集团万荣药业有限公司，国药准字Z14021871)静脉滴注，每次20 mL，每日1次。治疗2周。

2.2 观察组 在对照组的基础上给予天麻钩藤饮加减。治则：平肝潜阳，活血通络。组成：天麻15 g，钩藤30 g(后下)，石决明30 g，杜仲30 g，桑寄生30 g，山栀9 g，黄芩片9 g，川牛膝12 g，干益母草9 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龙15 g，莪术15 g。水煎取汁200 mL，每日2次，治疗2周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 分别于第1日、1周、2周、4周进行神经功能缺损程度(NI HSS)评分及Barthel指数评分，观察疗效。NI HSS评分分数最高为42分，分数越高，神经受损越严重;Barthel指数分数最高为100分，分数越高，表示功能越好，依赖性越小。

3.2 疗效评定标准 参照NI HSS评分评定[2]。基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%;显著改善：NIHSS评分减少46%～90%;改善：NIHSS评分减少18%～45%;无变化：NI HSS评分减少或增加17%以内;恶化：NI HSS评分增加18%以上。总有效率=(基本痊愈例数+显著改善例数+改善例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采取t检验;计数资料以例或百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。3

.4 结果

(1)NI HSS评分、Barthel指数评分比较 第1日两组患者的NI HSS评分、Barthel指数评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组患者NIHSS评分均下降，Bart hel指数评分均升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗效果显著优于对照组(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组进展性缺血性脑卒中风火上扰证患者NIHSS评分比较(分±s)

表1 两组进展性缺血性脑卒中风火上扰证患者NIHSS评分比较(分±s)

注：与本组第1日比较，△P<0.05;与对照组同期比较，▲P<0.05

周后观察组 35 16.42±1.26 13.12±1.16△▲ 9.77±1.67△▲ 7.24±1.27组别 例数 第1日 治疗1周后 治疗2周后 治疗4△▲对照组 35 16.53±1.64 14.31±1.25△ 12.25±1.35△ 10.47±1.14△

表2 两组进展性缺血性脑卒中风火上扰证患者Barthel指数评分比较(分，x±s)

(2)疗效比较 观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组进展性缺血性脑卒中风火上扰证患者疗效比较(例)

4 讨论

PIS病情的不断进展，患者自理能力不同程度的下降，使患者产生沉重的心理压力。研究表明，脑卒中急性期抑郁症的发病率高达36%[5]。任军等[6]研究表明，患病早期患者的心理应激性最差，卒中后抑郁可达脑卒中住院患者的23%～65%，3个月内抑郁发病率达53%。卒中后抑郁严重影响患者的神经功能恢复，增加患者的致残率及病死率[7]。结合本病的发病形式、临床症状等特点，中医将本病归于“中风”范畴。《丹溪心法·六郁五十二》中论：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝主疏泄，调畅情志，为机体气机升降的枢纽。初发卒中患者，沉重的心理压力致其气机郁滞，肝失疏泄，气郁不能行血致血瘀，瘀血又加重气滞，使患者在短时间内病情不同程度地加重。笔者思考本病的病因病机，从肝入手论治本病，肝为木脏，于卦为巽，巽原主风，风性善行数变，与该病之不断加重吻合，故从肝论治本病，方选天麻钩藤饮。

天麻钩藤饮方以天麻、钩藤、石决明平肝祛风降逆为主，佐以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝、益母草，滋补肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾以平肝之逆;首乌藤、朱茯神镇静安神，缓其失眠。原方中活血行气之力不足，《本草汇言》有言：“川芎……上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……非第治血有功，而治气易神验也……虽入血分，又能祛一切风，调一切气。”川芎既能助天麻、钩藤调畅气机，与赤芍、莪术同用，又可加强活血通络之效;地龙为虫类药，可进一步加强搜风通络之效。诸药合用，共奏平肝息风、活血通络之功，在改善患者的临床症状、延缓病情进展等方面有确切的疗效。现代药理研究表明，天麻、川芎、地龙可显著增加实验动物的脑血流量，降低脑血管阻力，改善动物的血流动力学状况[8-9]。川芎还可改善脑膜微循环，增加毛细血管网开放数目，对血小板的解聚作用与阿司匹林、双嘧达莫疗效相当[10]。地龙可以降脂，降血压，提高机体免疫功能[11-12]。钩藤对中枢神经系统的影响广泛，对神经元、神经细胞有很好的保护作用，同时也有降压作用[13]。诸药合用，可有效降低脑血管疾病的危险因素。本研究结果显示，观察组和对照组在治疗后1、2、4周NI HSS评分较治疗前均降低(P<0.05)，Bart hel指数评分均升高(P<0.05)，且观察组改善均优于对照组(P<0.05);观察组总有效率优于对照组(P<0.05)。

综上所述，中药方剂论治PIS为以后治疗方案的选择指明了方向，临床上随证加减疗效更佳。本研究不仅有利于新药的研制，且很大程度上提高了患者的生活质量，减轻了家庭、社会的负担，值得临床推广应用。