军队干部脑梗死患者血栓弹力图与危险因素分析

陈 兵，张玉峰，吴长金

关于缺血性脑卒中的危险因素和致病机制还没有完全阐明。目前公认的危险因素有高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、酗酒等；明确的主要致病机制为血管动脉粥样硬化的基础上栓子的堵塞和凝血功能异常引起的血小板聚集，进而使血管堵塞，血流中断[1]。在凝血功能的检测中，血栓弹力图(thrombelastograph，TEG) 利用血栓弹力图仪描记血液凝固全过程，广泛应用于检测凝血过程中的血小板、凝血因子、纤维蛋白原的变化，及时、全面、准确地了解血液的状态[2]。为了解TEG对军队干部高凝状态的评估，观察TEG与脑梗死致病危险因素的关系，进而判断TEG在预防脑梗死中的作用，本研究比较了健康体检者和脑梗死患者的TEG结果，同时本研究观察了我院干部病房200名急性脑梗死的军队干部的危险因素和TEG指标，对这些数据进行回顾性分析研究。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-01至2017-07我院干部病房住院的急性脑梗死的军队干部200例为军干组，另选取军队体检干部200例为对照组，军干组男158例，女42例，年龄(73.30±9.33)岁；对照组男172例，女28例，年龄(73.07± 11.53)岁；两组年龄、性别比较差异无统计学意义，具有可比性。 全部病例参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的标准，入组标准 ：(1)年龄>50岁者；(2)病程在1周以内者；(3)无严重的心、肺功能不全者；(4)有独立的日常生活能力者。排除标准：(1)有明显肝、肾功能损害者；(2)有严重贫血或血液病者；(3)有自身免疫病史者；(4)有恶性肿瘤病史者。所有入组者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 研究方法 军干组和对照组患者均清晨空腹静脉采血，血液样本使用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000测定，试剂为高岭土，不用任何激动剂，自动描记检测TEG。一般步骤严格按照仪器说明书进行。数据由仪器自动生成，主要包括反应时间 (R值): 反映参加凝血过程所有凝血因子的综合作用; 凝固时间 (K值) 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果; 凝固角 (α角): 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果; 血栓最大幅度 (MA值) : 反映正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。

1.3 监测指标 记录两组患者的性别、年龄、吸烟(每日超过10支)、酗酒(平均每日白酒超过250 ml)、饮茶(每日超过200 ml)、失眠(每日睡眠时间少于7 h)、高盐饮食(每日食盐量超6 g)、日饮水量不足(每日少于500 ml)、超负荷工作(每日工作超8 h)及TEG的检测指标(R值、K值、α角、MA值)等。

2 结 果

2.1 TEG分析结果 军干组TEG 指标明显异常，主要表现为 R、K 值减小， MA 值增大，差异有统计学意义(P<0.01)，显示存在血液高凝状态; 对照组 TEG 各项指标均正常，与军干组比较差异有统计学意义(P<0.05，表 1)。

表1 两组急性脑梗死患者TEG结果比较

2.2 单因素分析 军干组吸烟、酗酒、失眠、超负荷工作与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)，高盐饮食、脑卒中家族史等项目比较，差异无统计学意义。

表2 两组急性脑梗死患者危险因素构成比较 (n=200)

2.3 Logistic多因素回归分析 将8个危险因素引入条件Logistic回归分析，由标准化偏回归系数的大小可以看出，危险因素依次为吸烟、脑卒中家族史、酗酒、高盐饮食,饮茶为保护因素(P<0.05，表3)。

表3 军队干部脑梗死危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

据世界卫生组织称，缺血性脑血管病是导致死亡的第二大原因，也是导致中老年残疾及生活质量下降的第三大原因，其中血管动脉硬化和栓子脱落阻塞占重要地位。因此凝血、纤维蛋白的功能紊乱及血小板功能活化是卒中的重要致病因素[3]。TEG用微量全血检测血小板、凝血因子、纤维蛋白原、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用。提供有关整个凝血过程的资料并能进行连续监测，准确提供患者的凝血概况[4]。杨婧等[5]研究发现急性脑梗死患者中存在R值缩短,α角增大,MA值升高，TEG敏感性高于常规凝血检测,可动态监测凝血全过程,及时识别脑梗死患者血凝状态的异常,及时给予有针对性的治疗。本研究表1军干组TEG的结果为 R、K 值减小， MA 值增大，显示急性脑梗死患者存在血液的高凝状态，与文献[5]报道一致。

本研究所观察的军队体检干部和军队干部脑梗死患者均为与作战指挥相关的在职或离职的军事干部，这些体检人员平时工作时间多超过8 h，承受精神压力大，经常熬夜，急性脑梗死危险因素中吸烟、酗酒、失眠、日工作时间超8 h的患者所占比例均高于体检干部。同时急性脑梗死患者与体检者相比TEG指标的 R、K 值减小， MA 值增大，说明血液存在高凝状态。这些危险因素可能造成的血液高凝状态，可以在TEG上有所反映。最后，当军队干部有以上危险因素时，笔者主张定期监测TEG，以便有针对性地预防脑梗死的发生。

目前，公认的主要危险因素有：高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、卒中家族史、吸烟等，其中涉及生活方式的统计学危险因素只有吸烟，无论年龄、性别及卒中类型，吸烟与卒中的发生均呈正相关关系[6]。本研究进一步对其他生活方式进行Logistic回归分析发现，各危险因素对脑梗死的影响大小依次为吸烟、脑卒中家族史、饮酒、高盐饮食,饮茶为保护因素。

本研究发现，吸烟是脑梗死的主要危险因素，而且有资料显示吸烟时间愈长，数量愈多，发生卒中的风险愈大。但本组资料对此缺乏足够证据，可能与50岁以上干部中的脑梗死患者不重视吸烟，而没有发现与疾病的关联。Safiri等[7]通过大量试验证实烟雾中的一氧化碳可能是患者产生缺氧症状的重要诱发因素，故吸烟可能促使了内皮功能紊乱，导致高血压、动脉粥样硬化，可能是脑梗死发病的重要机制之一。其次，在本研究中酗酒与脑梗死的OR值为2.16，与 文献[8]研究发现在中国酗酒与脑梗死的OR值为1.32报道一致。有研究发现，酗酒是缺血性脑卒中的独立危险因素，与酒的种类及饮酒时间有关，但适量饮酒对脑卒中的预防有一定益处，可能的机制是适量饮酒可以升高高密度脂蛋白，降低凝血因子活性及血小板聚集性，大量饮酒则产生相反的效果[9，10]。

高盐饮食一直以来就是心脑血管病的危险因素，随着食盐量的增加，脑梗死的发生随之增加，在女性脑梗死患者中更为突出，低盐饮食能有效减少心脑血管病的发生。钠对调节血液容量、血压、渗透平衡和PH是必需的，但过量摄入食盐会导致体液潴留和血压升高。Feng等[11]研究发现，在应用药物降低血压的同时，控制食盐的摄入量，可以更好地抑制肾素-血管紧张素系统，平均降低收缩压2.7 mmHg，降低了11%的脑梗死发生率。

本研究发现，脑卒中家族史OR值达到2.5，表明为强危险因素。文献[6]对40例患者进行对照研究，脑卒中家族史OR值达到2.68，表明在临床工作中，卒中家族史是脑梗死的统计学危险因素。另外，Eguchi等[12]指出失眠是高血压患者未来卒中事件发生的独立危险因素，特别是那些患有脑卒中的患者。睡眠时间<7.5 h与脑卒中风险独立相关(OR=2.21，P=0.003)。

本研究结果发现，饮茶是脑卒中的保护因素，长期饮茶可以降低血压，调节血脂，降低血糖，减少动脉硬化的形成，还可以减轻体重，增强血管内皮功能，通过这些作用都可以减少脑卒中的发生。Shen等[13]也研究发现饮茶与卒中呈负相关，OR值为0.87。

综上所述，本研究通过TEG检测显示军队干部急性脑梗死患者存在高凝状态，并且吸烟、酗酒、高盐饮食等危险因素会影响血液的高凝状态，可以通过TEG的检测发现高凝状态。积极识别、确认和消除脑梗死的相关危险因素，对预防这类疾病有重要的意义。对于军队干部采取针对性的干预措施，提倡健康的饮食和生活方式，如戒烟禁酒，低盐饮食，多饮茶，从社会心理及生活习惯等多方面减少这些危险因素的影响，对军队干部避免或减少缺血性脑卒中的发生有重要意义。