经胸微创超声监测封堵术治疗房间隔缺损诊治效果分析

张文林，张熠，母存富，陈均，李巅远

（1.广元市第一人民医院心胸外科，四川 广元 628017；2.北京大学国际医院心血管外科，北京 102200）

继发孔型心房间隔缺损简称房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是先天性心脏病（先心病）中最常见的一种，约占各种先心病的10%-20%[1]。经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）是诊断房间隔缺损最常见的无创技术，而且经食管超声心动图（TEE）被认为是无创性评估判断房间隔缺损最准确的方法[2]；TEE能精确评估房间隔缺损形状及大小并选择合适规格封堵器，引导输送器鞘管通过缺损、封堵器输送及释放，能及时评价封堵器位置和有无残余分流[3]。2015年10月-2018年10月，我科在全麻下经右胸骨旁第4肋间隙2 cm-4 cm纵行小切口进胸，在食道超声心动图（TEE）监测引导下经输送器置入封堵器医治继发孔中央型房间隔缺损20例，效果满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组继发孔中央型房间隔缺损20例，其中男性9例、女性11例；年龄最小3岁，最大66岁，平均35.4岁；体质量15 kg-104 kg，平均49.2 kg；缺损最小5 mm，最大28 mm，平均11.9 mm；心胸比例0.48-0.60，平均0.51；心电图均为窦性心律。

1.2 手术方法 采取平卧位，全麻气管插管、静吸复合麻醉，经口腔将食道超声探头插入食道，同时观察探头有无压迫气管；行食道超声心动图（trans esophegeal echocardiogram，TEE）作0o-180o切面检查，明确房间隔缺损部位、大小、缺损边缘及周边解剖关系情况。根据超声结果选定合适型号封堵器（其中形状记忆合金房间隔缺损封堵器16例，陶瓷膜房间隔缺损封堵器4例），封堵器大小根据缺损最大径加4 mm-6 mm选择，再根据封堵器大小选择输送鞘管；将封堵器经肝素盐水浸泡后安置于输送鞘管内，并于封堵器伞盘内侧缝置1针4-0滑线作为牵引保险线穿过输送鞘管，以封堵器收入鞘管内推拉顺畅为原则。取右前胸骨旁第四肋间2 cm-4 cm纵行小切口进胸，显露心包，纵行切开心包并将心包悬吊于切口，显露右心房壁，选择合适部位，于右心房壁缝置4-0无损伤双荷包缝线，肝素化（1 mg/kg），于荷包中央用尖刀纵行切开右心房壁，插入封堵器输送鞘管，在食管超声监测引导下，将输送鞘管通过缺损进入左心房，经鞘管缓慢推送封堵器，先打开释放封堵器的左心房侧伞盘，再往回拉输送鞘管，将伞盘回撤至缺损的左房侧，再释放打开封堵器的右心房侧伞盘，使封堵伞牢固夹住房间隔缺损边缘，封堵缺损。用食管超声探头作0o-180o全方位扫描，检查封堵器位置、有无残余分流、周围组织结构及瓣膜功能，同时观察心电监护情况，反复多切面观察确认封堵器形态是否满意、固定是否牢固，缺损无残余分流，对周围结构和瓣膜功能无影响，并稍加用力反复推拉输送鞘管，如封堵不合适，可回收封堵器，调整角度后重新释放或考虑更换封堵器型号。重复超声检查显示封堵器牢固稳定、无残余分流，可回旋退出输送鞘管开释封堵器，并剪断伞牵引保险线，结扎右心房荷包缝线。再次用TEE评估封堵伞封堵缺损牢固稳定。检查右房壁切口荷包线结扎牢固、无出血，间断缝合心包，心包腔不置引流管，逐层缝合胸壁切口。术中如出现意外或一旦封堵失败，则立即行胸部正中切口改在体外循环下行房间隔缺损修补术。本组有6例患者术毕麻醉清醒，于手术室拔除气管插管，其余14例患者术后送重症监护室予以呼吸机辅助呼吸，清醒后拔除气管插管。

2 结果

本组手术时间45 min-180 min，平均73.2 min；术中出血量5 mL-50 mL，平均19.3 mL；均未输血；呼吸机辅助时间0 h-8 h，平均2.3 h；术后住院日4 d-12 d，平均8.2 d；住院总费用22，867元-56，130元，平均42，126.35元，住院总费用与常规体外循环修补术（28，580元-46，800元）无明显增加。结果显示患者胸部手术切口小、不纵劈胸骨、不用体外循环、手术创伤小，术中出血少、不输血，手术时间明显缩短，带呼吸机时间短，其中有6例患者术毕在手术室清醒拔除气管插管后送重症监护室，术后住院时间短，最短术后4 d出院，缩短了住院时间，无心律失常等并发症发生，均顺利恢复，治愈出院。随访时间15 d-24个月，予以心脏彩超及心电图检查，无封堵器移位、房水平残余分流、完全性房室传导阻滞、血栓形成等并发症。

3 讨论

继发孔型房间隔缺损（ASD）是先天性心脏病中最常见的一种先天性心脏病，外科治疗效果肯定[4]。常规外科开胸手术安全可靠，手术成功率高，不受患者年龄、体质量、房间隔缺损大小和位置的影响，具有能同时进行其他心内畸形矫治、没有手术径路限制等优点，但存在手术切口大、需要体外循环、手术创伤大、需要输血、住院和术后恢复时间长等缺点[5]。经胸微创封堵较传统外科手术简单，手术伤口小，术后恢复快，能安全、有效地诊治继发孔中央型房间隔缺损[6]。内科介入封堵术自临床应用以来由于其创伤小，并发症少等诸多优势已逐渐变成首选的治疗方案[7]。经胸微创封堵术联合了内科介入封堵及外科手术操作的新技术，TEE引导下经胸部小切口行非体外循环下继发孔型房间隔缺损封堵术安全、有效、创伤小、操作简便[8]。与传统（包括胸腔镜）体外循环房间隔缺损修补术比较：①伤口小，术后疼痛轻，右前胸小切口达到微创美观的效果；②不需用体外循环；③出血及输血少；④操作简单，手术时间明显缩短；⑤带呼吸机短，住院时间缩短、术后恢复快。与内科导管介入封堵比较：①不需X线特殊设备，操作简单；②手术径路短，与房间隔缺损平面垂直，可控性强，可送入较大的封堵器；对缺损边缘小于5 mm者也可完成封堵，扩大了封堵适应证；③如一旦出现意外、封堵失败，能及时在手术室转为常规体外循环手术，行胸部正中切口房间隔缺损修补术，而不需要在介入手术室及外科手术室之间转诊；④避免了X射线辐射；⑤内科经导管介入封堵治疗也不适合年龄较小和低体质量儿。与改良经皮导管法（穿刺股静脉、不需要X线引导）、在心脏超声的引导下房间隔缺损介入封堵术比较：①经皮导管法在介入手术室进行，一旦出现意外、封堵失败，则需要在介入手术室及外科手术室之间转诊，不能及时在手术室快速行胸部正中切口、转为体外循环房间隔缺损修补术；②经胸微创封堵术，操作径路短，介入材料费用较低；③房间隔缺损直径≥20 mm患者的成功率，经皮组84%，经胸组100%，对于大型房间隔缺损，经胸封堵更可靠[9]。

临床诊治结果显示，经胸微创房间隔缺损封堵术，避免了体外循环，可经食道超声监测引导，不需要放射设备，技术操作简单，即使封堵不成功，可当即在外科手术室成功转为常规开胸手术，安全有效，具有伤口小、美容效果好、出血少、手术时间短、术后伤口疼痛轻，恢复快、效果确切等优点。