“生活型”政策视阈下的医养结合养老服务研究

何燕兰

（中央民族大学民族学与社会学学院 北京 100081）

一、问题提出

中国已经步入老龄化社会，未来老龄化程度还将加剧。目前，中国已成为全球老龄问题最严峻的国家之一，“养老”成为社会关注的热点问题。医养结合是一种区别于传统养老方式的新型养老服务模式。近年来各项医养结合政策相继出台，这些政策在一定程度上推动了医养结合养老服务的发展，但是在发展的过程中也面临一些困难。

就社会政策来说，国内学者主要从三种范式：欧洲的社会质量范式、以美国的资产建设为典型的财税福利范式以及源自第三世界经验的社会发展范式来讨论。其中社会质量范式重在强调人的社会本性的面向，认为社会政策除矫正市场扭曲之类的工具性理由之外本身还具有内在的价值，比如社会正义和社会团结等，因为说到底经济增长本身不是目的，目的是使所有人都能享有更好的生活水准[1]。持类似观点的学者提出了在社会政策体系中嵌入“生活”的视角，建构应对生活问题的政策目标和制度体系。同时，指出我国在经济社会走向多元化的背景之下，重视生活问题，解决生活问题，为每一个人提供一个安心、安全的生活保障是“生活型”社会政策的本质所在[2]。

从我国的政策发展来看，在过去的30多年发展过程中，完成了从平均主义经由差别主义到发展与公正相统一这样一个理念的转变。经过这样的一个过程，我们既不是仅仅追求发展，也不是仅仅追求公正，我们追求的发展是作为公正的发展，我们追求的公正是发展中实现的公正[3]。有的学者认为，从理念转换角度看社会政策的演变，难以体现国家、市场角色的变化。应该明确地从社会政策主体变化的角度，特别是国家、市场角色变化的角度来探讨我国社会政策的发展。他们提出，新中国成立至今我国社会政策大体上经历了“国家统揽型社会政策”、“市场主导型社会政策”两个阶段，自21世纪初开始进入“国家主导型社会政策”时期[4]。不管理念转变视角还是社会政策主体变化视角看我国社会政策发展历程，均可以看出，社会政策中只有经济和政治的内涵是不完整的，还需要有作为生活主体的公民“生活”的内容。也就是说，与公民生活相关的生活问题，应该纳入社会政策的视野中。“经济主导型社会政策”和“国家主导型社会政策”中，没有将生活结构中出现的生活问题给予适当定位[2]。少子和老龄化社会带来了家庭抚养功能的衰微，生活援助体系及公共服务体系得到长足发展。但是当前，我国公众对来自“生活”层面的需求增加，生活结构、生活方式和生活关系等等均发生了不同程度的变化。基于这些现实状况，在社会政策体系中嵌入“生活”视角，建构应对生活问题的政策目标体系成为当代所面临的问题。本文以“生活”视角就当前医养结合养老政策实践中面临的问题进行分析，并提出建设性意见。这对于医养结合的深入发展具有现实意义，同时，也为医养结合养老服务政策提供一个有益的分析视角。

二、医养结合政策发展及实践中面临的问题

（一）医养结合政策

我国1999年60岁以上的人口占到总人口的10%，进入了老龄社会。之后老年人口数量不断攀升。到2017年底，60岁及以上老年人口数达到2.41亿，占总人口的17.3%，其中65岁及以上老年人口数量达1.58亿，占总人口的11.4%[5]。老年抚养比也呈现出上升态势，2010年为11.9%，至2016年达到15%[6]。据预测，2050年前后，我国老年人口数将达峰值4.87亿，占总人口的34.9%[7]老年人口基数大，增长快是我国老龄化的一个特点。

老年人口中患慢性病和失能、半失能老人比例高是我国老龄化又一特点。据2016年中国人民大学发布的《中国老年社会追踪调查（CLASS）》报告显示，老年人患慢性病率比例高达75.23%。2016年第四次中国城乡老年人生活状况调查数据显示，失能、半失能老人占老年人口的18.3%，约4063万人，其中完全失能者近1000万。随着我国老龄化程度的日渐加深，老龄群体对医疗、康复和护理等服务需求也不断增加。基于此，医养结合养老服务模式的提出，一方面回应了人口老龄化的养老需求，另一方面满足了老年人群的医疗护理需求。

2011年至今，医养结合政策大致经历了萌芽和发展阶段。2011年9月，《中国老龄事业“十二五”规划》出台并提出了要完善机构养老服务发展布局，推进养护、医护型养老机构建设。同年，国务院办公厅下发了《社会养老服务体系规划（2011—2015年）》，明确提出在居家和机构养老等服务定位上要涵盖医疗保健、康复护理等内容。这个阶段国家开始重视养老服务中“医”与“养”的结合，是医养结合政策出台的萌芽阶段。

2013年至2017年，是医养结合政策形成发展阶段。2013年9月，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出推动医养融合发展，这是医养结合养老服务首次在文件中明确表述，也是医养结合政策出发的原点。之后从国家到地方各相关部门都纷纷出台医养结合政策，在《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》等政策中对医养结合养老服务作了进一步的明确和加强，并就工作目标、重点任务和保障措施等进行了安排部署。在《关于印发中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》中提出了中医药与养老服务的结合。2016年出台的《国民经济和社会发展第十三个五年规划》提出推动医疗卫生与养老服务相结合，明确了当前养老服务发展的方向，将医养结合作为健康中国与应对老龄化的重要举措。

当时的国家卫生计生委与民政部在联合下发的《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》中提出首接责任制，提高办事效率。2017年十三个部门联合印发了《“十三五”健康老龄化规划》，其中将优化医、养资源配置格局，医养结合服务网络建设作为重点任务，并明确了健康老龄化的内涵。这一时期医养结合养老服务模式逐渐明晰，形成了国家保底、市场、社会共同参与的多元供给和协同治理的制度安排。

（二）医养结合养老服务面临的问题

医养结合政策的实施推动了我国养老服务的长足发展。一是，医养结合养老服务机构数量较之前增加。目前全国开设老年病科二级以上医院有3179家，占二级以上医院的40%左右；医养结合机构共有5570家[8]。截至2017年7月底，全国78.6%的养老院不同形式提供了医疗服务，养老院护理型床位占比由2015年低于30%提升到了46.4%。[9]二是，多元化医养结合养老机制初步形成。目前，从医养结合养老服务机构运营模式来看，形成了四种主要方式：即公办公营、公建民营、民建民办和民建公营。从服务方式来看主要形成了三种方式，第一种是机构医养结合养老服务方式，包括“以养融医”即在养老机构内设医疗机构或与医疗机构合作、“以医融养”即在医疗机构内开设养老病区。第二种是医养合一的专业机构来提供医养结合养老服务方式。第三种是社区居家养老，在社区已有卫生资源、公共资源基础上，社区通过与居家养老人员签订医疗护理契约，设立老年人家庭病床为居家老人提供照料、医疗护理、托老所、上门服务[10]。就医养结合发展速度来看，机构养老的发展速度快于社区和居家养老。

医养结合作为一项应对老龄化的重要社会福利政策，在实施这一政策过程中基本行形成了国家动员、调动政府和社会积极性，引导社会资本参与形成合力的发展模式。在各地的实践中取得了一系列积极的成果和可借鉴的经验。然而，我们也清醒地看到，在医养结合快速推进的过程中也面临着一些困难和问题。其中，医养结合“结”而不”合”问题、养老需求与供给背离问题、供而不用问题等是当前面临的较突出问题。

三、“生活型”视角下的医养结合困境解析

（一）资源可获得性低和费用的不可承担性

目前，我国建成养老院数量不足，在有限的养老机构中也并非都提供医养结合服务，这难以应对日益增多的老龄人口对健康养老的需求。郑州市民政局下发的《2017年郑州市养老院服务质量建设专项行动实施方案》中提出，到2017年底，郑州全市50%以上的养老院能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。机构与社区居家养老都存在医养结合资源供给不足问题。在医养结合政策的强力动员下，养老机构在医养结合方面发展较快，然而却出现了“等不起”和“付不起”现象。公立医养结合养老机构条件好收费价格低，一般家庭能负担的起。以郑州市为例一个月平均花费在3800元左右，包括床位费、护理费、餐费。但却一床难求，入住需要排队等候较长时间。民办医养结合养老机构倾向于发展高端养老，收费价格高。笔者走访的几家民办医养结合养老机构月平均花费为6000至7000元，一般工薪家庭难以承受。社区居家养老可获得医养结合的资源少之又少，一些社区按政策规定在社区中成立了医养结合日间老人照料中心，但专业养老人员匮乏，苦于无人运营，大多处于空置状态。

出现医养结合资源难以获得和不可负担情况。一是由于政府的扶持效应被高门槛入围条件所减弱。清晰化的数字便于管理，同时，也降低了具体管理人员的自由裁量权，这在一定程度上有利于使底层管理者更负责任。医养结合政策到达基层实施时，对医养结合的扶持政策转变为清晰的可考量的数字。这些量化的数字成为养老机构能否开业及是否具有享受国家补贴的硬性条件，这在一定程度上便于管理和降低了不公平现象的发生。然而，也带来了一些不利的影响。如，河南省民政厅、河南省发改委等10家部门联合下发的《关于支持民间资本参与养老服务业发展的若干意见》提出，对于新建、改（扩）建非营利性养老服务机构，由所在地政府给予一定的建设补贴及运营补贴。在政策下到基层执行时，各地在政策实施中制订了详细的标准。在建设补贴方面对机构床位数量进行了明确，如洛阳、开封等规定城市区内社会办养老服务机构床位在50张以上，有的地市规定床位数量在100张以上才有资格享受建设补贴。这限制了一部分小型民间资本进入养老服务市场。同时，在运营补贴方面，对入住老人户籍和入住时间进行了更为详细和明确的规定，具有本地户籍、入住时间必须达到3个月或6个月以上的60岁以上的老年人，才能给所占床位的运营补贴，补贴标准每月每床一般在50元到200元之间。在城市中外来人口占有相当的比例，笔者走访的郑州市某社区长期居住的外来者达社区总人口数的三分之一。这导致收住随子女来城市生活的外来老年人和短期入住老人的养老机构不能领取相应的运营补贴。养老机构属于微利行业，政策补贴高门槛的限制使得大部分社会办养老机构，尤其是欠发达地区中小型社会办养老机构在感觉自己“够不到”时，往往会选择“自谋生路”[11]。这造成两种分化的结果，一部分完全走向市场，发展高端医养结合养老服务。另一部分选择退出养老市场，使原本紧张的养老服务供给更加匮乏。

二是政策资金对医养结合养老服务支持不足。医疗机构参与医养结合热情不高，缺乏动力。笔者就医养结合问题访谈了在市、县和乡三级医疗机构相关的人员，他们普遍认为当前医养结合并没有真正融合到一起，仍然存在“医是医，养是养”的状况。一方面从医疗费用支出来看，养老院中老人看病费用医保难以报销。如用医保需重新办理入住医院手续才能享受医保政策，医疗与生活照料之间的政策藩篱仍未打破。另一方面从医疗机构投入与产出看，医院人员本就紧张，参与医养结合养老服务还需从现有人员中再抽出一部分人手，致使医院人力资源更为短缺。同时，更重要的是医院在养老院开设诊疗机构，诊疗病人数量有限且医疗条件仅能满足小病的救治，大病仍需转往医院治疗，因此收入有限难以形成利润。国家目前没有对医养合作医疗人员工资的专项补助，一些从事医养结合养老服务医疗人员工资没有着落。

（二）老年人对生活照料水平与医疗服务质量的诉求与实际供给存在偏差

生活与医疗是老龄人口关心的两件事情，生活照料服务的优劣和医疗诊治水平的高低直接影响到养老方式的选择。目前，对于机构养老从“养”与“医”服务的水平上分，大体可以分为：养强医弱、医强养弱、医养并举三种类型。养强医弱型主要存在于养老机构内设医疗机构或与医疗机构签订合作协议的医养结合服务模式，老年人对生活照料需求和服务水平可以满足，但医疗服务水平较低，医疗设备配备较简陋只能满足基本的诊疗；医强养弱型则刚好相反，这种类型主要是在医院内设立养老机构，这种医养结合养老服务类型满足了老年人对医疗技术水平的要求，但养的功能弱化了。不少医疗机构办养老服务，都直接把医疗护理当作养老服务，把一些真正属于养老服务的生活照护交给医院或老人家属聘请的护工。这在增加护理成本的同时，削弱了养老服务的专业性[12]；医养并举型多见于实力雄厚的新建民营养老机构，成立独立的医院，由专业医疗团队来运行。医养并举型还属于初创阶段，医疗与生活照料水平还有待进一步证实。

从方便性来看，入住医养结合机构养老在“养”与“医”之间并没有真正融合在一起，老人生病求医时，仍需办理入住医院的手续才能求医。病情稳定后转入养老机构也仍需办理出院手续和入住养老院手续。这与非医养结构机构并无多少实质性的差别。

相对于机构养老，老年人更愿意选择社区或居家养老，然而，这两种选择都面临同样的短板，那便是医疗服务的不到位。社区养老中心的医疗服务多由社区中卫生中心提供或由医院派医疗小队定期巡诊，老年人接受简单的日常的医疗服务，难以满足老龄人口对医疗服务质量的预期。对于居家养老来说，上门医疗服务资源供给不足。医养结合养老服务制度设计偏重于机构养老服务，以至于医养服务主要倾向于失能、半失能老年人，而未顾及绝大多数（占90%以上）居家养老的老年人[10]。完善的居家医养结合养老服体系仍未普及落户社区。

（三）老年人与家庭情感联结下降以及精神健康服务供给匮乏

孤独与社会隔离是影响老年人身心健康的不良因素。随着年龄的增长和健康水平下降，老年人对家人的依赖性加大，渴望子女给予自己更多的关注。在中国传统文化中“儿孙绕膝、享受天伦之乐”是老年生活得幸福状态。老人与子女生活起一起，从子女处获得生活照料和精神上的慰藉。

入住医养结合机构的老人，脱离了亲人、家庭和熟悉的群体，这在一定程度了增加了对心理支持的需求。王玲等对医养结合养老模式机构老人调查发现，多数入住老人存在抵触、孤独、焦虑等负性情绪。其中入住人员感到寂寞孤单者占36.9%[13]，亲情和家庭网络支持是老年人重要的情感支持来源，然而入住医养结合机构养老的老年人与家人相处的时间却明显变少。在笔者走访的几家医养结合养老机构中通过深入访谈机构工作人员和入住老人了解到，子女通常会选择周末休息时间来看望老人，给老人带些爱吃的饭菜并陪伴老人吃一餐饭的时间。也有的子女数周甚至数月来看望老人一次。一位入住医养结合养老机构的能自理的老人说，“是孩子提出来让来这住的，在这里住八个月了。我也得为孩子想啊！在家照顾不了，不能难为他。要是社区里也有能养老的地方多好啊！那样的话，我就能每天都见着孩子”。老人的无奈反映了情感寄托的缺失。对于失能和半失能老人来说，其日常生活较自理老人更为单调无生机，通常几个人住一个房间，由一名护理员负责。没有私密空间，每日面对同样处于丧失期的老人，使他们觉得时间更加漫长与无助，迫切需要亲人的关心和情感的慰藉。

目前，医养结合的养老机构关注到了老年人的生活照护和医疗救治两大方面需求，但对老年人的精神健康问题和心理需求并未给予足够的重视。与发达国家相比，我国老年人心理服务资源匮乏，一方面公共健康教育落后，公众对老年精神健康的正确认知度较低。另一方面专业人员严重短缺，专业服务资源集中在少数精神专科医院和心理咨询专业机构，医养结合模式的机构与社区养老均缺乏为老年人提供心理辅导和咨询等心理服务内容。老年精神健康是老年人健康的重要支柱，无论是在社区还是在养老机构，老年人的生活品质都取决于心理服务资源供给和支持能力。情感需求的满足已成为影响老年人选择养老方式的一个因素。

（四）医养结合服务中传统地方养老知识衰微

老年并不一定意味着贫穷、生病。在中国传统文化里，老年人一直备受尊敬；在现实生活中，家庭和其他人也需要他们。总之，社会对老年人影响很大，反之亦然[14]。家庭养老是传统的养老方式，在以儒家经典“孝”文化为核心的养老观念引导下，地方社会在中国“反馈模式”或称为“反哺模式”的养老实践中，积累了丰富的尊老、孝老、敬老的地方实践知识。这些知识和传统对于提高老年人生活质量和提升幸福感有重要的作用。

在居住安排上，豫北汉族村落村民认为东西方向上存在尊卑，以东为首，以西为次。老人的住处被安置在东边的房间。“昏定晨省”是在传统社会中便形成的日常侍奉父母的行为操守，晚上要服侍就寝，早上要向父母问安。在当今与老人同住的子女不再执行严格意义的“昏定晨省”但仍保留着其核心本质，子辈会在老人入睡前进行交流，与老人的话题既有家内事物也有外面变动不居的世界。在地方社会的养老实践知识中，也蕴含着老年人是一种资源和财富的观点。“家中有一老犹如捡个宝”的俗语讲的便是老年人在家有重要作用。老年人老而未闲，帮忙照看孙儿孙女，承担做家务帮着子女照看门户、做饭等。老年人照看下一代其意义不仅仅是帮助子女，更为重要的是孩童的活泼与朝气为老年人带来的良好心境变化。同时，老年人也在参与家庭事务中获得价值感。

医养结合养老模式处于初步阶段，提供医养结合养老服务的机构和社区养老中心并未对长期以来在实践中获得的养老知识给予重视，没有将这些知识借鉴于医养结合养老服务中。一方面原因是将入住老年人视为客户和消费者，没有将老年人也看作一种资源去开发来提升老年人的幸福感。另一方面是社会支持网络薄弱，志愿服务体系不健全。志愿者特别是青少年志愿者应多去养老机构，增加老年人与社会的交往和与青少年接触的机会。医养结合机构在选址时也可选与幼儿园毗邻，从传统实践养老知识中借鉴有益的经验。

四、结论与建议

社会政策视野中的“生活”既包括维持生存和生命再生产的基础生活部分，也包括以获得具有深层意义的人生价值为目标而展开的生活内容和生活过程”[15]（P1）。当前的养老政策对生存层面给予了较大关注，但如果仅仅满足于生存层面的关注，还显然不够，在今后还应对老年人获得美好生活和人生价值层面给予更多的关注，构筑“生活型”医养结合养老服务政策。综合上述问题分析，提出如下对策建议：

第一，保障老年人的基本生活水平，不能因养老费用支出过高，而使生活难以维继。在增加医养结合养老服务供给和降低养老费用上下功夫。均衡发展机构、社区和居家养老医养结合服务，对大型养老机构应由重数量建设转为服务内涵提升建设上。重点持扶中、小型医养结合机构，降低配套补助门槛，制订灵活的养老机构建设和运营补贴指标评价体系。探索长期照护保险制度和商业养老保险，多渠道减轻老年人养老负担。

第二，为老年人获得美好生活质量提供保障。一是，破除医养融合壁垒，搭建医疗与养老互通互融平台。为医疗机构对养老机构提供服务的人员给予工资和资金保障，对居家养老上门医疗服务制订明确的收费标准。建立健全医疗与养老双向转诊绿色通道，打通费用报销的屏障，调整医保申请门槛，将更多医养结合养老机构纳入医保定点范围。将社区与居家养老上门医疗服务项目纳入医保。二是，加强对老年人精神健康问题的关注，特别是入住医养结合养老机构的老人，支持老年人社会参与活动。从政策上更多地提供子女对老年人照护、探望的支持。注重引导传统养老地方实践知识在医养结合中发挥作用。三是，推动医养结合养老服务社会支持网络建设。从政策上支持引导社会志愿服务，营造助老服务社会氛围。加大对专业养老服务人才培养力度，形成专业养老人员、社会组织、志愿者等构成的多层次全民行动的社会支持网络。