俯卧位通气治疗心脏术后重度低氧血症1例

陈永良，房大广，薛 晶，崔春燕，冯增斌，赵凯峰

（1.承德医学院附属医院，河北承德 067000；2.承德医学院）

心脏外科手术操作复杂，涉及全身麻醉、气管插管、体外循环、呼吸机、手术时间长等多方面因素，术后可出现多种并发症，其中术后急性肺损伤（ALI）导致的低氧血症较为常见，且表现程度不同，包括不易察觉的轻微损伤和重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至急性呼吸衰竭。急性肺损伤后，肺泡萎陷不张导致的肺内分流增加是心脏术后低氧血症的主要原因，而俯卧位通气可有效改善患者的氧合状态[1]。我院1例心脏术后患者出现重度低氧血症，采用俯卧位通气治疗后效果满意，报告如下。

1 临床资料

患者男，56岁，因劳力性气短2年于2018-07-27入院。诊断：（1）风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、心律失常、房颤、心力衰竭、心功能Ⅲ级；（2）高血压病3级，极高危。完善相关化验检查，无绝对手术禁忌，于2018-08-07在全麻低体下行二尖瓣机械瓣膜置换术、主动脉瓣机械瓣膜置换术。患者术中停机困难，术后返回ICU后循环不稳定，经强心、利尿、改善循环等治疗，循环逐步平稳。术后第2天夜间，出现指脉氧及氧分压进行性下降，考虑出现急性肺损伤、急性ARDS，给予调整呼吸机参数，施行肺保护性通气策略及增加呼气末正压（PEEP），患者低氧状态无改善（SpO285%，PO260mmHg）。术后第3天晨起，在充分镇静、镇痛、肌松的基础上，给予俯卧位通气（俯卧位通气前呼吸机参数：模式SIMV、FiO2100%、PEEP14cmH2O），约10分钟患者指脉氧逐步上升（FiO290%、SpO293%），1小时后患者低氧状态明显改善（FiO270%、SpO299%、PO274mmHg），首次俯卧位通气23个小时。术后第6天，出现ARDS加重，再次给予俯卧位通气，共计22个小时，患者循环逐步改善，氧合逐步改善，逐步脱离呼吸机，拔除气管插管。术后第24天，复查心脏彩超：左室舒张末期前后径54mm，射血分数（EF）46%，二尖瓣及主动脉瓣位机械瓣，缝合环固定、启闭良好，未见瓣周漏及赘生物。

2 讨论

1976年，国外学者首次报道俯卧位通气在呼吸衰竭中的应用，俯卧位通气是继肺保护性通气策略后首个被循证医学证实能够降低ARDS患者死亡率的治疗措施[1]。随着对ARDS机制研究的逐步深入，俯卧位通气的理论基础也在不断完善，俯卧位通气可改变胸廓顺应性及减小纵隔、肺组织本身对背侧肺组织的压迫，以及可改变膈肌的位置和运动方式，增加功能残气量，从而有利于肺泡复张，改善通气/血流（V/Q），减轻肺损伤及防止氧中毒[2-4]。

研究表明，ALI或ARDS患者肺部病变呈不均一性，重力依赖区损伤重[1]。受重力因素影响，患者仰卧位时背侧肺组织血流灌注丰富，同时腹、背侧的压力阶差及心肺组织的压迫使背侧肺泡萎陷，导致通气不足，出现明显的无效腔通气及V/Q失调；俯卧位时可改善肺内的压力阶差，背侧肺泡重新开放，通气血流比得以改善[1]。MCNTZCLOPOULOS等[5]研究证实，与仰卧位相比俯卧位通气时肺内分流减少21%～50%，无效腔减少20%～47%。Gattinoni等[6]采用CT观察急性呼吸衰竭病人俯卧位通气前后肺部的变化发现，炎性渗出向腹侧转移并重新分布，背侧肺泡复张，肺通气状况明显好转。

本文中该患者心脏瓣膜置换术后出现ALI、ARDS，经肺保护性通气策略治疗效果不理想，出现持续顽固性低氧血症，行俯卧位通气后氧合明显改善，有效缓解了低氧状态，呼吸机参数逐步下调，顺利拔除气管插管，患者康复出院。