纵隔囊肿诊断及全胸腔镜手术治疗32例临床分析

朱 勇，施舜缤，张 林，王海龙，钱涛涛

（苏州市吴江区第一人民医院胸外科，江苏苏州 215200）

纵隔囊肿发病率低，约占纵隔肿瘤的25%[1]，一般多无临床症状，大部分因其它疾病就诊或常规体检行胸片或胸部CT检查时无意中发现。纵隔囊肿虽为良性疾病，但有并发感染、增大、自发破裂及恶变等可能[2]，部分纵隔囊肿术前无法与纵隔肿瘤相鉴别。因此，为明确诊断及治疗，一般选择手术切除治疗纵隔囊肿。为探讨纵隔囊肿的病理类型、诊断方法及胸腔镜手术治疗的效果，本研究回顾分析了32例在我院行全胸腔镜手术治疗并经术后病理确诊的纵隔囊肿患者的临床资料及随访结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入2011年1月至2018年4月在我院行全胸腔镜手术治疗，32例术后病理确诊的纵隔囊肿患者为研究对象，其中男17例、女15例，年龄(56.16±10.34)岁(31～72岁)。14例有临床症状，其中咳嗽咳痰7例、胸痛4例、胸闷3例；其余18例均于体检时发现。所有患者术前常规行心肺功能评估，排除手术禁忌。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉双腔气管插管，均采用全胸腔镜手术切除治疗，根据病灶位置选取左侧或右侧进胸切口位置，采用单孔、单操作孔及三孔切口。单操作孔手术一般选取手术侧腋中线第7肋间为进镜口，操作孔一般选用术侧腋前线第4肋间，三孔手术在术侧腋前线第7肋间加一操作孔。单孔手术一般根据病灶位置取术侧腋中线、腋前线间第4或5肋间切口。单操作孔及三孔手术操作孔的位置可根据病灶位置适当调整。

进胸后先探查病灶位置，用电凝钩或超声刀游离肿瘤外膜，完整切除病灶。有15例胸腺囊肿患者术前误诊为胸腺瘤行胸腺切除术。术后在观察孔或者单孔切口内置28F胸腔引流管。术后胸腔引流管无漏气、胸管引流液呈淡黄色且24h引流量≤100ml，拔除胸管。

1.3 统计分析 采用SPSS 20.0软件包进行数据处理。计量资料以（±s）表示，采用配对t检验和两独立样本t检验进行分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

32例患者中，30例术前在我院行胸部CT及增强CT扫描，2例为外院带入胸部CT扫描结果。术前CT示病灶最长径(29.83±17.59)mm；位于前纵隔27例，位于中纵隔1例，位于后纵隔4例。PACS系统比较本院30例患者胸部CT值：平扫(25.03±5.03)HU，增强后(33.10±7.56)HU，增强前后CT值比较差异无统计学意义（t=-1.603，P=0.114）；与20HU相比，差异无统计学意义(t=1.736，P=0.179）。32例患者中，CT值＞20HU的患者有18例（56.25%）。

全部病例手术顺利，10例患者经右侧进胸、22例经左侧进胸，采用三切口手术4例、单操作孔手术16例、单孔手术12例。手术平均时间（104.33±20.51）min，术中出血量（20.15±17.20）ml。无中转开胸手术和围手术期死亡病例。术后1例乳糜胸患者，经禁脂饮食及胸膜腔内注射高聚生胸膜腔固定后痊愈；1例术后出现声音嘶哑，随访6个月后痊愈。术后病理：胸腺囊肿25例（78.13%），心包囊肿、食管囊肿各2例（6.25%），囊性成熟性畸胎瘤、支气管囊肿、囊性神经鞘瘤各1例（3.13%）。32例术后随访0.3～6年，平均3.2年，无死亡和复发病例。

3 讨论

原发性纵隔囊肿为少见良性纵隔病变，约占纵隔肿瘤的25%[1]，根据囊壁被覆的上皮组织分为心包囊肿、支气管源性囊肿、肠源性囊肿、胸腺囊肿、畸胎性囊肿等。文献报道纵隔囊肿以支气管源性囊肿发病率最高[3-4]，而KOZU等[5]报道的单中心108例术后病理证实的纵隔囊肿病例中，有54例胸腺囊肿病例。本研究报道的32例纵隔囊肿病例中，胸腺囊肿患者25例（78.13%），与KOZU等报道的结果相似。

纵隔囊肿一般无临床症状，而术前诊断的主要手段为胸部CT。本研究术前CT检查中，27例前纵隔囊肿病例，术后病理诊断为：胸腺囊肿、心包囊肿及囊性成熟性畸胎瘤；1例中纵隔囊肿病例术后病理诊断为支气管囊肿；4例后纵隔囊肿，术后病理诊断为：食管囊肿、囊性神经鞘瘤及胸腺囊肿。因此，根据术前胸部CT病灶位置可为病灶初步定性，前纵隔囊肿一般以胸腺囊肿和心包囊肿多见，中纵隔多为气管囊肿，而后纵隔多以食管及神经源性囊肿多见。本研究中1例后纵隔胸腺囊肿较为少见，术前与其它类型的纵隔囊肿或神经源性肿瘤难以鉴别。异位胸腺囊肿可能与在胚胎发育过程中胸腺由颈部逐渐下降移行至后纵隔有关[6-7]。

纵隔囊肿的CT值多为在0～20HU之间，为接近于水的低密度病灶[8-9]，增强扫描多无强化。本研究中全部32例患者纵隔囊肿的平均CT值增强前后比较差异无统计学意义，与CT值20HU相比差异亦无统计学意义，与文献[10]报道相符。但本研究中CT值＞20HU的患者有18例，占56.25%，可能与囊肿内出血或合并炎症感染导致囊液内蛋白含量增高有关，表现为软组织影，从而影响了术前诊断。

有症状的纵隔囊肿是明确的手术指征，对于无症状的纵隔囊肿，考虑其有并发感染、增大、自发破裂及恶变等可能，且术前影像学检查难以做出定性诊断，因此，多数学者[11-13]认为一旦发现可疑患者，应考虑手术切除。随着胸腔镜手术经验的积累和手术技术的日益成熟，以及微创手术器械的不断改进，绝大部分病例可在胸腔镜下完成手术。王希龙等[14]报道，39例胸腔镜纵隔囊肿切除术中，除1例术后发生脓胸，其余均顺利完成手术，恢复良好。本研究中32例患者均给予胸腔镜手术切除病灶，术中无中转病例，术后随访效果满意。因此提示，胸腔镜手术治疗纵隔囊肿安全有效，并有微创优势。

纵隔囊肿一般采用单纯囊肿切除术，但本研究中15例胸腺囊肿患者术前误诊为胸腺瘤而行胸腔镜胸腺切除术。本研究认为，前纵隔病变若术前不能除外胸腺瘤、囊肿包绕在在胸腺内导致术中探查不理想时，需行胸腺切除术。手术径路的选择，需根据术前CT对病灶的定位、大小及与周围组织结构的关系而定。本研究32例患者中，选择病灶主体部分所在胸腔作为手术操作的一侧，并根据病灶所在纵隔位置选择操作孔；在游离囊肿的过程中，特别是前纵隔囊肿，要避免损伤左右头臂静脉，注意保护膈神经、喉返神经及迷走神经；对于巨大囊肿，可先戳破囊肿吸出囊液后再分离切除囊壁。本文中1例食管囊肿，与胸主动脉及气管等周边组织致密粘连，未能做完整切除，残余囊壁予电刀灼烧及碘伏涂擦处理。

综上所述，胸腺囊肿作为纵隔少见疾病，少数不典型病例术前诊断困难，全胸腔镜下手术切除是诊断、治疗纵隔囊肿的有效措施，手术安全可靠且具有微创优势。