甲状腺功能亢进症的治疗研究进展*

王一帆 ，于海荣 ，吕博杰

（1.承德医学院，河北承德 067000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院）

甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，以心悸、多汗、乏力、消瘦等为主要表现的临床综合征[1]。甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、炎性甲亢、药物致甲亢等，临床上80%以上甲亢是Graves病引起的。甲亢常规的治疗方法主要有药物治疗、131I治疗和手术治疗， 近年来，动脉栓塞等治疗方法也逐渐应用于临床。现将甲亢的治疗研究进展综述如下。

1 抗甲状腺药物治疗

药物治疗是很多国家目前治疗甲亢的主要方法，主要为硫脲类，服用方式为口服，方便易行，患者容易坚持，治疗不会对甲状腺组织引起不可逆的损伤，疗程通常为1.5～2年，复发率较高，停药后半年到一年复查一次。硫脲类药物主要包括硫氧嘧啶类和咪唑类，代表药物分别为丙基硫氧嘧啶（PTU，又称丙嘧）和甲巯咪唑（MMI，又称他巴唑）。硫脲类主要通过抑制甲状腺激素的合成发挥作用的；此外，还有免疫抑制作用，有研究表明，硫脲类可抑制甲状腺细胞γ-干扰素的合成及组织相容性复合体classI类分子和Ⅱ类分子的表达[2]，而甲状腺细胞组织相容性复合体classI类分子和Ⅱ类分子参与弥漫性毒性甲状腺肿的发生发展。硫脲类药物对已合成的甲状腺激素无作用，故用药后需要等待循环系统中原有甲状腺激素代谢后方可见效，一般需要3～4周［3］。

硫脲类药物可用于病情轻、甲状腺较小的弥漫性甲状腺肿甲亢患者；年龄小（20岁以下）、孕妇、老年体弱或合并严重心脏、肾病等不宜手术者；甲状腺危象的辅助治疗及放射性同位素治疗的辅助治疗；并发甲状腺炎的甲亢患者；手术治疗后甲亢复发又不宜用放射性同位素治疗者；甲亢手术术前准备。有肝功能损害及粒细胞缺乏的甲亢患者是药物治疗的禁忌证。硫脲类引起的不良反应有：皮疹、白细胞减少、血管炎、关节疼痛、粒细胞缺乏症和中毒性肝病等。其中严重的副作用为中毒性肝炎及粒细胞缺乏症。关于丙基硫氧嘧啶与甲巯咪唑引发白细胞减少发病率的对比研究有不同报道。张英［4］研究认为，甲巯咪唑较丙基硫氧嘧啶引起白细胞减少发病率显著增高。吴昱［5］研究认为，丙基硫氧嘧啶与甲巯咪唑引发的白细胞减少发病率无明显差异。白细胞减少甚至粒细胞的减少易发生在治疗应用大剂量阶段［6-7］，出现粒细胞减少症时，立即停药，并给激素、抗生素、粒细胞集落因子治疗，预后良好［8］。在用药前及用药过程中，监测肝功能是及早防止发生不良反应的重要手段［9］。一旦发现肝功能异常，应减量或停药，并加保肝药。抗甲状腺药物引起的肝损伤通常是可逆的，绝大多数患者在采取措施后一个月内肝功能恢复正常。

给药方案有多种，国内治疗过程常3个阶段：初始、减量和维持阶段[10-11]。主张丙基硫氧嘧啶初始剂量为300～450mg/d，待症状缓解后，每2～4周减药1次，每次减少50～100mg/d，最终维持量为50mg/d；甲巯咪唑初始剂量为30～45mg/d，症状缓解后逐渐减量，每2～4周左右减药1次，每次减少5～10mg/d，最终维持量为5mg/d。两药维持剂量用药1～1.5年，总疗程一般1.5～2年[11-12]。

2 131I治疗

131I治疗甲亢是利用131I被摄入甲状腺组织后释放β射线，破坏甲状腺组织细胞，减少甲状腺中能产生抗体的淋巴细胞达到治疗效果的[13-14]。甲亢患者口服131I治疗后，在3小时内浓聚在甲状腺滤泡细胞内，在衰变过程中产生β离子，β离子射程仅2毫米左右，破坏射程内甲状腺细胞，并不会导致周围组织的损伤，β离子的电离破坏作用仅在甲状腺组织内发生[14、15]。甲减是131I治疗最主要的并发症。

因131I的放射性元素进入哺乳期或妊娠期的女性体内，会对患者本身或患者体内的胎儿造成一定的影响，甚至可造成婴儿致畸等严重后果[14，16]，故禁用于妊娠、哺乳期妇女。131I治疗可引起甲减，影响未成年人的生长发育，所以，对于未成年人是否可以使用131I治疗有不同看法，国外有人在青少年与儿童甲亢患者的治疗中应用131I，结果证明131I 用于儿童或青少年是安全的[11，17]。

影响131I治疗效果的关键是剂量，高剂量131I对甲状腺功能影响较大，易引发甲减，复发率低，而低剂量131I对甲状腺功能影响小，不易引发甲减，但治疗后复发率较高。目前，确定剂量的方法有固定剂量法和计算剂量法。固定计量法：国内固定剂量法常用185～740MBq131I，该方法加减率偏高，治疗有效率也较高。临床常用计算剂量法，在应用131I治疗前2～4周内，禁服含碘类的食物及药物，在测定患者游离甲状腺激素、血清游离三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素等水平后，计算甲状腺吸碘率和质量，一般每克甲状腺组织的131I投入量为2.6～4.4MBq[14，18]。根据文献记载，服用131I的量（MBq）＝计划每克甲状腺131I量（MBq）×甲状腺质量（g）/甲状腺最高吸碘率（%）[14]。医生据此计算每个患者需要的放射剂量，治疗效果还会受到性别、年龄、病程等多因素影响。

在我国，131I治疗甲亢未得到广泛应用，不同患者应用131I治疗甲亢的效果不同是其重要原因。甲状腺大小决定甲状腺质量，甲状腺质量是确定131I用量的主要根据，可见131I的使用受甲状腺的大小直接影响，而甲状腺大小与治疗甲亢的效果密切相关，甲状腺越大，131I应入量越大，治疗的效果也越差，造成甲状腺功能损伤而引发甲减的可能性则越低[14，19-20]。这可能是由于甲状腺过大，肿大的甲状腺体为非正常组织，尤其是甲状腺的外周细胞层大都较厚，整个腺体吸收131I衰变时释放的β射线不均匀，腺体中心吸收的量较多，外周组织接受β射线较少，从而影响疗效。甲状腺抗体也是影响131I治疗甲亢的效重要因素，抗体主要包括甲状腺激素受体抗体、甲状腺过氧化酶抗体等。甲状腺有炎症时，抗体浓度偏高，部分甲状腺细胞可能在β射线的电离辐射作用下引起损伤，从而导致甲状腺激素受体抗体外溢，激活细胞毒效应，破坏甲状腺上皮细胞，影响甲状腺功能，导致生甲减[14，21]。

3 甲亢的手术治疗

手术是中、重度甲亢患者的主要有效治疗手段，其特点是治愈率高，见效快。主要通过切除甲状腺峡部及80%～90% 的双侧甲状腺叶来达到治疗目的［11，22］。有三种常用术式，一是双侧甲状腺次全切除术，二是一侧全切除加对侧大部分切除，三是甲状腺全切除术［11，23］。随着医疗技术的不断发展，腔镜正逐渐取代开放性手术。腔镜应用早期，操作过程中出现较多问题，腔镜从颈部进入，由于颈部空间小，增加了腔镜的使用难度，限制了其应用，术中转开放性手术的病例较多。21世纪初，日本学者采用经乳晕、乳沟入路内镜下甲状腺切除术，甲状腺观察和手术习惯与开放手术基本相同，而且有较好的美容效果（颈部无瘢痕）[11］。在国内，越来越多医院开展经胸乳入路完全腔镜或腔镜辅助的颈外小切口甲状腺手术［24-25］。手术指征也从最初的单发、小于3cm的结节，到目前多发结节、Ⅱ～Ⅲ度甲亢的双侧次全切除［25-26］。

甲亢手术治疗的并发症主要有颈部血肿、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、永久性甲状腺功能低下、呼吸困难、甲状腺危象、窒息等［11，27］。手术治疗适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，或甲状腺肿大、有压迫气管引起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能控制在正常范围，术前还需要口服复方碘溶液做术前准备［28］。目前，部分学者尝试采用地塞米松静脉注射取代传统的服用碘剂进行术前准备，缩短了术前准备时间，而且提高了手术的安全性和有效性［11，29］。

4 甲亢的其它治疗方法

甲状腺动脉栓塞是近年来应用于临床的新治疗方法，可达到“化学切除”的目的。其优点是不影响美观，即使治疗失败，也可再行其它方法治疗［11］。操作方法是在数字显影x线的电视之下，经股动脉将导管送入甲状腺上动脉，缓漫注入与造影剂相混合的栓塞剂，至血流基本停止［30-31］。甲状腺动脉栓塞可用于受条件限制不能手术的患者，口服抗甲状腺药物副反应大及131I治疗受限的患者及不愿接受手术治疗的患者［11］。而初发的甲亢、甲状腺肿大不明显、有出血倾向及有明显的大血管硬化者应为禁忌之列［30-31］。甲状腺动脉栓塞的研究还在进行着不断的探索，有学者偿试添加营养制剂，对改善患者的临床症状具有积极的作用，同时还可防止骨骼脱钙［11］。

传统的针灸治疗及中药的应用对一些甲亢也有一定的效果。由于医家对病情认识的辨证不同［30］，用药不同，疗效也不相同。中医治疗甲亢多以益气、养阴、化痰、软坚、散结、活血等方法为主［32］。

甲亢治疗方法多种多样，要根据病人实际情况、诊治要求选择适当的治疗方法。目前的治疗方法均有局限性，相信随着对甲亢研究的不断深入，现有的各种方法得到改进的同时，将会探索出新方法用于甲亢的防治。