单侧分化型甲状腺癌行双侧中央区淋巴结清扫的临床研究

李 东，严卫忠，谢 华，刘怡菁

（上海市安亭医院外科，上海 201805）

分化型甲状腺癌主要包括乳头状癌和滤泡状癌，发病率在世界范围内逐年上升[1-2]。颈部淋巴结转移是甲状腺癌病人复发率增高和存活率降低的重要危险因素[3]。甲状腺切除和彻底合理的淋巴结清扫是公认的治疗分化型甲状腺癌的最佳治疗方式[4]。但对于中央区淋巴结清扫的适应症和范围仍存在较多争议，尤其对于单侧分化型甲状腺癌是否需要行双侧中央区淋巴结清扫分歧较多。自2015年以来，我院对部分单侧分化型甲状腺癌患者行双侧中央区淋巴结清扫，结合近年的文献，探索了该术式的合理性和安全性，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单侧分化型甲状腺癌患者80例，男性12例、女性68例，年龄21～82岁（平均48.22岁），均在体检时或无意中发现甲状腺结节，病程1周～3年不等。术中行冰冻病理检查，证实为单侧分化型甲状腺癌，排除双侧甲状腺癌的患者。入选病例术前B超检查双侧甲状腺多发结节28例，一侧单发及一侧多发结节52例。患者及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 辅助检查 ⑴甲状腺功能检查：所有患者术前甲状腺功能指标均正常，血钙、血磷均正常。⑵B超检查：双侧多发结节患者，癌灶侧结节均发现有散在沙粒样微小钙化和（或）垂直位生长。单侧结节患者中，32例表现为单发异常生长结节，20例表现为多发异常生长结节，异常结节大小2～45mm不等。术前B超均未发现中央区、颈侧区淋巴结肿大。⑶喉镜检查：所有患者术前均行喉镜检查，以了解声带活动情况。术后有声音嘶哑者行喉镜检查声带至术后6月。经喉镜检查声带运动受限或固定不动者为喉返神经损伤。术后个6月声带活动不能恢复者为永久性喉返神经损伤，否则为暂时性。⑷术后检查血钙和甲状旁腺素（PTH）：出现手足、面部、口周麻木及抽搐，半年内血钙、PTH能恢复正常者为暂时性甲状旁腺功能低下，否则为永久性。

1.3 手术方式及观察指标 所有患者均行患侧腺叶全切，对侧如无结节行腺叶近全切除，如对侧有结节则行腺叶全切，均加双侧中央区淋巴结清扫。术中全程显露和保护双侧喉返神经，并切实保护双侧上位甲状旁腺。分析患者中央区淋巴结转移情况及术后并发症发生情况。

2 结果

80例单侧甲状腺乳头状癌，其中42例伴桥本甲状腺炎（42/80，52.5%），微小癌22例（22/80，27.5%）。双侧中央区淋巴结无转移24例（24/80，30.0%），患侧中央区淋巴结转移32例(32/80，40.0%)，对侧中央区淋巴结转移8例(8/80，10.0%)，双侧中央区淋巴结同时转移16例(16/80，20.0%)；对侧中央区淋巴结总转移率30.0%（24/80），总淋巴结转移率70.0%（56/80）。

中央区淋巴结组织中发现甲状旁腺13例（13/80，16.3%）。术中均注意保护双侧上位甲状旁腺，其中9例（9/80，11.3%）出现暂时性低钙血症，无永久性低钙血症发生。所有暂时性低钙血症患者均出现口周和四肢指（趾）端麻木，2例出现手足抽搐现象。给予10%葡萄糖酸钙10ml静滴3～5天后症状消失，后继续给予碳酸钙D3600mg，每天一次，口服。

所有患者术中均全程显露并保护颈段喉返神经，无1例术中误伤，术中未发现喉不返神经。8例（8/80，10.0%）患者术后出现暂时性声音嘶哑。

所有患者术后均给予左甲状腺素钠片行抑制治疗。80例患者术后随访3年未发现有复发或转移。

3 讨论

越来越多的报道证实，中央区淋巴结是分化型甲状腺癌最易转移的部位，因此，清扫该区域的淋巴结有利于肿瘤的根治是临床共识[5]。对于单侧甲状腺癌行腺叶、峡部切除及至少同侧中央区淋巴结清扫，临床也已经达成共识[6]。但考虑到淋巴结之间存在较多交通支，对于原发病灶对侧的中央区淋巴结是否需要同期处理，引起了临床工作者的关注。

根据张明等[7]的研究，单侧甲状腺癌同侧中央区淋巴结转移率为31.4～40.0%，对侧中央区淋巴结转移率为9.3～21.0%。本组资料显示，同侧中央区淋巴结转移率40.0%，对侧中央区淋巴结转移率30.0%，与前人的研究结果相似。尽管超声和增强CT扫描对识别颈侧区淋巴结转移有一定的特异度和敏感度，但对判断中央区淋巴结是否存在转移仍有困难。而临床上甲状腺癌术后复发的情况多发生在中央区，往往是首次手术淋巴结清扫不彻底，遗漏转移的淋巴结而造成复发[8-9]。鉴于单侧甲状腺癌存在一定的对侧中央区淋巴结转移率，以及术前、术中很难及时准确地发现中央区淋巴结转移，同期行双侧中央区淋巴结清扫具有其必要性[10]。

据研究报道，行双侧中央区淋巴结清扫不可避免会损伤部分下甲状旁腺和（或）其血供，会增加术后低钙血症的发生率[11]。而实质上，临床不建议行同期双侧中央区淋巴结清扫的主要顾虑是增加术后并发症的发生率，尤其是甲状旁腺功能不足引起的低钙血症及喉返神经损伤。但潘烨等[12]对7个临床试验进行Meta分析后发现，双侧中央区淋巴结清扫后确实存在暂时性低钙血症和暂时性声带麻痹发生率增加的情况，但永久性低钙血症和永久性声带麻痹的发生率不会增加，因此认为甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术后的神经损伤和甲状旁腺损伤是暂时的。本研究中，术后病理检查中央区淋巴结组织中发现甲状旁腺13例占16.3%、其中9例患者(11.3%)发生暂时性低钙血症，术后出现暂时性声音嘶哑8例，占10.0%，未出现永久性喉返神经损伤并发症，与潘烨等Meta分析的结果相似。

大多数全甲状腺切除术中喉返神经保护的难点位于Berry韧带区，即喉返神经入喉前约2cm处，术者应谨慎小心，正确识别喉返神经以有效降低喉返神经损伤。在显露喉返神经时应避免过度牵拉，显露喉返神经后用冷生理盐水浸湿的纱条覆盖喉返神经，以减少使用超声刀时的局部热辐射损伤[13]。甲状旁腺形态较小，解剖位置、数量变异多见，尤其下位甲状旁腺定位困难，因此，在手术操作中可采用精细化被膜解剖技术；上甲状旁腺相对变异少，主要集中在甲状软骨下角区域，相对容易保护，应争取原位保留。对于已经出现缺血现象或疑已切除的甲状旁腺组织，经冰冻病理明确后应立即行自体移植术。

总之，本组资料显示同侧中央区淋巴结是分化型甲状腺癌最易转移的部位，而对侧中央区淋巴结也有一定的转移率及跳跃转移的存在。因此，相关外科医师应熟悉甲状腺及其周围的解剖关系，在术中完整暴露喉返神经，辨识甲状旁腺及其血供，直视下清扫双侧中央区淋巴结。尽管目前国内外指南对预防性双侧中央区淋巴结清扫仍有较大争议，但术中清扫双侧中央区淋巴结能有效清除潜在的转移淋巴结，有利于减少术后复发和再次手术；并且，术中清扫双侧中央区淋巴结能明确肿瘤是否存在转移，及淋巴结转移的数目、大小，对术后分期有明确的指导意义，也是复发危险度分层中非常重要的参考因素。