医学生医患沟通倾向性评价

宋荣维 ，傅 华 ，彭伟霞

（1.复旦大学公共卫生学院预防医学教研室，上海200032；2.上海市普陀区疾病预防控制中心，上海200333）

一、研究背景

近年来我国医患矛盾十分突出。对全国16个省、3个自治区及2个直辖市的59所医院的调查显示，仅有26.67%的被调查者对当下医患沟通工作满意[1]。不良的医患沟通是导致医患纠纷的重要原因。国内学者对某医院十年间的医患纠纷分析后发现由医患沟通不畅引起的纠纷占42.4%[2]。良好的沟通不仅可以改善患者的就诊体验提高满意度，而且可以通过加强医患间的信任，切实提高诊断的准确性、增加医疗资源的合理利用，甚至改变患者的生活行为方式从而达到更好的治疗效果[3]。近年来的研究表明：以患者为中心的沟通（Patient-Centered Communication，PCC）理念，有助于促进良好医患关系的形成。该理念最早由美国心理学家Rogers提出的以客户为中心的治疗方法（client-centered therapy）这一概念演化而来[4]。由Krupat等人制定的医患导向量表（PPOS：Patient-Practitioner Orientation Scale）是近年来测量医患沟通模式倾向性的经典量表[5]。目前，国外对PPOS应用和评价的研究相对较多，如 Krupat、Moore、Shaw[5-7]等就对 PPOS在相应地区、人群中的应用进行了评价；而在国内基于该量表的研究还比较有限[8]。

医学生是未来的医生，其所接受的教育在很大程度上会影响将来医患沟通的模式，并很可能进一步影响到医患关系。医学生在校就读期间是其理论体系和医学价值观的重要形成期，是提高医学生医患沟通能力的绝佳时期，其在医患沟通中的倾向性尤为重要。此外，健康促进是临床预防服务的重要内容，也是良好易患沟通期望达到的目标之一，需要进一步评估。复旦大学国家级精品课程“预防医学”一直强调提升医学生在实际工作中开展临床预防服务的基本技能和人文素养，从2003年起，该课程就为临床医学生在实践课程中加入了以患者为中心的行为咨询干预技能的学习。因此，本研究以“预防医学”课程临床实习学生作为研究对象，制定医学生医患沟通倾向性量表，以了解和评价医学生在医患沟通中的倾向性，以此作为促进医学生医患沟通教育改善的依据。

二、研究对象与方法

（一）研究对象

调查对象为2015—2017年复旦大学临床医学专业参加“预防医学”实习的五、六年级学生，已接受完整的通识教育、基础医学课程与临床医学课程学习，理论知识体系已基本构建。在本次调查的477人中，男性204名，女性273名；五、六年级的学生分别有277和200人；在具体专业方面，五年制学生有159名，八年制学生有318名。

（二）研究方法

1.问卷制定

PPOS是目前国际上应用较多的评价医患导向性的量表，整个量表包括18个条目，分为关心（Caring）及分享（Sharing）两个维度。其设计之初的目的是评价医学生的“以患者为中心”的理念及其对医学生职业倾向性的影响[5]。但PPOS始创距今已有近20年，在很多问题的看法和观点认知上，学术界都有了更新与不同理解。本研究对原始问卷汉化后，经与相关专家学者讨论，在关心和分享两个维度上共筛选出10个条目；此外，根据我国医学教育的重点和特色加入了健康促进维度，最终形成包含三个维度15个条目的《医学生医患沟通倾向性量表》（简称《量表》）。每个条目按“完全不同意”“比较不同意”“不太同意”“基本同意”“比较同意”“完全同意”六级评分，其中健康促进维度从1到6分进行评分，而关心和分享维度则采用反向评分，分数越高越偏向于PCC。

2.调查方法

通过问卷形式实施调查。首先，选取2015年329名“预防医学”教学及实习班学生进行首次调查，其中教学班学生160名，实习班学生169名，并检验问卷的信效度；然后，在确定问卷信效度良好的基础上，完成对剩余研究对象的调查。评估对象为2015—2017三年中参加“预防医学”实习课程的临床医学生，在每年临床实习课程结束后集中进行问卷调查。

（1）《量表》的内部一致性信度检验

通过预调查329名学生检验了《量表》的信效度。结果显示，关心、分享、健康促进三个维度的克朗巴赫系数（Cronbach’sα）分别为 0.629、0.759、0.774，表明《量表》具有良好的内部一致性。

（2）《量表》的结构效度检验

按照内部一致性信度分析结果，分别对关心、分享与健康促进三个维度下的各条目进行探索性因子分析以确定其结构效度。其KMO系数为0.81，Bartlett球形检验X2=1156.47（p＜0.001），适合进行因子分析。按照特征根大于1.0的原则抽取前3位的公因子，包括关心、分享和健康促进，特征根分别为3.73、2.11及1.75，累积贡献率为50.60%。

（3）《量表》的重测信度

在被调查者中随机选取了51名进行《量表》的重测，与初测的时间间隔为三周，分别测量被调查者在总体及三个维度得分下前后两次得分的皮尔逊相关性系数，分别为 0.44（p=0.05）、0.26（p＜0.01）、0.64（p＜0.01）和 0.60（p＜0.01），表明该《量表》的重测信度在可以接受的范围内。

3.数据录入及分析

采用EpiData 3.1软件进行双录入，用SPSS 19.0进行数据统计分析。

三、研究结果

（一）整体得分情况

研究对象医患沟通倾向性总体得分为4.23±0.59。关心、分享和健康促进三个维度中，健康促进得分最高，其次是关心和分享，三个维度得分差异有统计学意义（p＜0.05）；而且，分享各条目得分均低于关心和健康促进各条目得分（见表1）。在健康促进维度上，各条目得分相对较均衡，其中“医生应根据每个患者的不同情况向其推荐健康的运动及饮食方式”和“医生应向病人指出其存在的健康危险行为（如吸烟、酗酒等）”两项认可度最高，得分均在5.0分以上。在关心维度上，研究对象在“如果医生的诊疗水平足够高超，他与患者的沟通方式就不那么重要了”上得分最高，也就是更加不认同这一观点。在分享维度上，研究对象对“诊疗过程中，如果患者不认同医生的意见，意味着医生没有得到患者的尊重和信任”得分最高，认可度最低；而对“患者自行地搜索医学信息往往帮助不大，反而会使他们更加困扰”得分最低，认可度最高。

（二）医患沟通倾向性问卷各维度得分在研究对象中的分布情况

如表2所示，女生在总分及分享维度上得分高于男生，更偏好PCC，差异均有统计学意义。在不同学制的学生中，五年制学生在总体及分享维度上得分高于八年制学生，更偏好PCC；而在关心及健康促进两个维度上则未显示出统计学差异。年级方面，低年级学生较高年级学生在总体得分及分享和健康促进两个维度上得分更高，更偏好PCC，差异有统计学意义；而在关心维度上两个年级未显示出明显差异。

四、讨论

医学生是将来医疗卫生领域的主力军，新形势下合格的医学生不仅要掌握预防医学的基本知识、树立预防为主的思想，还必须具有正确的预防医学思维、良好的医患沟通技能，以便在临床实践中更好地促进患者健康。以患者为中心的医学理念，有助于促进良好医患关系的形成，缓解目前紧张的医患关系。因此，本研究在PPOS的基础上，针对我国临床医学生的特点编制了《医学生医患沟通倾向性量表》。

表1《量表》各维度及各条目得分情况

表2 不同调查对象在《量表》各维度上的得分情况（N=477）

（一）医患导向量表（PPOS）

PPOS是目前国际上应用较多的评价医患导向性的量表，同时也作为评价“以患者为中心”理念的工具被多次应用[6,9-10]。目前的研究，并未在不同人群尤其是亚洲人群中验证PPOS使用的信效度。而一项在德国将PPOS本地化的研究显示，应用简化修正版的PPOS-D12更加合适[11]。在本研究中，前期研究和文献查阅均显示，直接应用汉化后的PPOS测量我国医学生医患沟通倾向性并不合适，各条目内部一致性并不好，如“日常诊疗过程中最重要的部分是体格检查”等条目，在目前医学认知领域与原量表存在歧义。此外，健康促进是我国医学生教育的一项重要内容，为贯彻“上医治未病”的精神，在医学教育中，推广健康促进相关内容，对良好医疗环境的形成具有十分重要的作用。因此，本研究对原始PPOS问卷进行了简化和修改，缩减了原始问卷关心和分享两个维度的内容，增加健康促进维度内容，形成了新的医学生医患沟通倾向性量表。相对于原始PPOS问卷，《量表》条目缩减、维度增加，这一方面增强了量表使用的便捷性，减少了量表填写时间；另一方面，扩展了量表的测量范围，使其内容更丰富全面。经检验《量表》各维度内部一致性良好，克朗巴赫系数均大于0.6；且其结构效度和重测信度均处于可接受的范围内。

（二）临床医学生PCC倾向评估

整体而言，在《量表》三个维度中，医学生在健康促进和对病人的关心上均有较高的认知，较倾向于PCC；而在分享层面则较为欠缺。例如：就《量表》的具体条目，我们可以看出在提供个性化的运动和饮食方式、指出健康危险行为方面，绝大多数研究对象表示认同或十分认同，其整体平均分更是达到了5.0以上（满分6.0）；而在患者主动获取自身疾病或健康知识等的分享维度条目上，医学生的认同度则较低。一方面，医学知识本身具有高度的专业性和复杂性，很多问题很难在短时间内给出明确的解释，而由于医疗资源紧张，医务工作人员，尤其是在门诊时，与患者及其家属面对面的交流时间十分有限，因此很多时候无法对患者的病情进行详细的解释；另一方面，在面对一些特殊患者，如癌症患者等，医务人员往往担心患者无法正确认识疾病或者无法接受疾病现实而影响患者的治疗，因此往往不会直接与患者沟通病情。此外，目前网络上信息真假难辨，甚至很多时候我们通过网络或者其他途径获知的医疗信息都是被商业包装过或经多次传播已经失真的信息；而因为误信虚假医疗信息而耽误病情的实例更是不胜枚举。所以，医学生对患者通过各种途径主动寻求医疗信息存在负性认知也就可以理解了。因此，要改善医学生对于信息分享的看法，除了在医学教育中加强其对信息分享的理解和认知外，改善医学信息环境，促进健康知识及医疗信息的良性传播也是我们需要共同努力的方向。

女性在医患沟通中更倾向于PCC，该结果与国内外研究相一致[5,12]。研究表明，女性对医患沟通持有更积极的态度，且在医患沟通技能学习中积极性更高[13-15]。此外，本研究显示：高年级较低年级、临床八年制较临床五年制学生更加远离PCC。在Krupat 2005—2006学年对哈佛大学医学生的调查中也发现，在经过了一年的以医院为基础的临床课程学习后，传统方式学习的学生对于患者的态度会明显恶化[16]。此外，在一项关于护理学生和护士之间的调查显示，护士在PPOS问卷及关心和分享两个维度上得分均更低[17]。于医务人员而言，工作负荷过高与医疗资源缺乏使其很难做到PCC；而较高的专业壁垒也是促使医学生逐渐偏离PCC的一个重要原因。因此，实际的临床接触与深入的医学课程学习，可能事与愿违地促使医学生偏向了以医生或疾病为中心的医患沟通。

五、结论及建议

综上所述，本研究制定的《医学生医患沟通倾向性量表》信效度良好，适用于分析我国医学生的医患沟通倾向性。关心、分享和健康促进三个维度中，对于医学及疾病相关知识的分享是医学生医患沟通中的薄弱环节。医学生中女性和临床五年制学生在总体倾向性及分享维度上更倾向于PCC，低年级学生在总体倾向性及分享和健康促进两个维度上较高年级学生更倾向于PCC。医学生在以患者为中心的医患沟通，尤其是在信息分享上的教育仍需要加强。医疗资源紧张的情况下如何促进PCC仍是我们需要解决的问题；而促进健康知识及医疗信息的良性传播是医学生教育需要努力的方向。建议在以后的医学生教育中增加对PCC重要性的强调，结合医学实践帮助医学生树立以人为本、医技与关怀并举的医学观念。