阴道产钳助产对产后盆底功能的影响及康复治疗的效果评价∗

彭晓梅,陈 霞,吴晓兰

(四川省成都市第五人民医院妇产科 611130)

随着我国二孩政策全面放开，高龄产妇比例增加，与之伴随的产妇盆底功能障碍(PFD)发病率也有所升高，据相关报道，国内患PFD的产妇高达38.1%～46.2%[1-2]。产钳术是临床常用的助产方式之一，可缩短产程，降低剖宫产率，保证母婴安全。目前较公认的观点是，阴道助产更易引起盆底损伤，导致各种PFD[3-4]。但其对盆底肌力的具体影响及治疗效果评判未见详尽阐述。本研究选择本院分娩的初产妇88例为研究对象，分析产钳助产对产后盆底肌力的影响，评价盆底肌肉锻炼、生物反馈及电刺激疗法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年5月至2017年8月在本院分娩的初产妇88例,分经阴道分娩组和产钳助产组。纳入标准：(1)年龄18～48岁；(2)单胎，初产妇，分娩孕周37～42周；(3)能有效完成缩肛运动；(4)无尿失禁症状；(5)无肾脏疾病和泌尿系统感染；(6)产后6～10周接受检查；(7)对本研究知情，并签署知情同意书者。排除标准：(1)妊娠前伴有盆腔手术史、PFD疾病、慢性呼吸系统疾病、盆底损伤史、便秘者；(2)妊娠期糖尿病、高血压者；(3)羊水过少或过多；(4)前置胎盘。其中经阴道分娩组44例，年龄19～41岁，平均(28.31±3.31)岁；BMI 23～32 kg/m2，平均(27.28±3.31)kg/m2；新生儿体质量2.5～3.8 kg，平均(3.28±0.24)kg。产钳助产组44例，所有对象均采用低位出口产钳助产，产时检查伴会阴阴道撕裂者。年龄20～42岁，平均(28.33±3.31)岁；BMI 22～33 kg/m2，平均(27.29±3.31)kg/m2；新生儿体质量2.5～3.7 kg，平均(3.30±0.25)kg。本研究经医院伦理委员会审核并批准。两组产妇年龄、BMI、新生儿体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1盆底肌力评估 使用加拿大TT公司的盆底肌电生物反馈仪主机(SA9800)和南京伟思瑞翼电子科技有限公司的盆底肌电生物反馈仪工作台评估盆底肌力。将适量的阴道润滑剂涂抹于阴道电极探头上，将其置于受检者阴道内，以盆底肌电生物反馈仪中Glazer评估程序对受试者盆底肌电活动信号进行描述，共包括5个阶段：(1)完全放松状态下的前静息阶段。受试者将阴道肌肉完全放松，对前基线进行1 min描记，记录前静息平均肌电值。(2)盆底快肌阶段。根据屏幕显示的波形或反馈仪发出的指令受试者快速对阴道肌肉收缩，并立即放松，连续测试5次，取平均值，两次间隔10 s，记录快肌最大肌电值。(3)盆底混合肌阶段。叮嘱受试者迅速收缩阴道，并保持10 s后放松，连续测试5次，取平均值，两次间隔10 s，记录混合肌平均肌电值。(4)盆底慢肌阶段。叮嘱受试者收缩阴道肌肉，保持60 s后放松，记录慢肌平均肌电值。(5)经上述检查后，待受试者阴道肌肉处于完全放松状态下，对后基线进行1 min描记，记录后静息平均肌电值。盆底肌力评估标准：前静息平均肌电值2～4 uV，快肌最大肌电值35～45 uV，混合肌平均肌电值30～40 uV，慢肌平均肌电值25～35 uV，后静息平均肌电值2～4 uV。

1.2.2康复治疗方法 两组均于产后12周内，恶露干净时开始接受治疗。(1)生物反馈电刺激疗法，具体如下：采用南京伟思瑞翼电子科技有限公司的盆底肌电生物反馈仪进行盆底功能康复训练，主要为生物反馈和电刺激，生物反馈包括膀胱生物反馈、肌肉生物反馈、A3反射及场景反射等。首先选择压力性尿失禁的模式，在受试者下腹部及阴道放置电极片及盆底肌肉治疗头，根据个体差异精确设定电流(0.5～100.0 mA)和脉宽(50～300 μs)，通过治疗仪产生生物电流，对整个盆底肌群进行治疗，并指导其按照治疗仪显示器上描记的肌肉收缩波形做持续收缩或放松阴道。一般治疗时间为20～30分钟/次，2次/周，8周为1个疗程。(2)盆底功能康复训练，由本院盆底康复中心的康复师对产妇进行健康宣教及Kegel运动实施盆底功能训练的指导。具体方法如下：①对PFD的利弊、盆底功能恢复的好处及盆底功能锻炼的方法和作用进行全面介绍，让产妇自愿加入治疗并且积极主动地接受和配合治疗。②每次盆底康复训练结束以后，嘱其返家后继续行Kegel运动(有意识地收缩尿道、肛门和会阴5～10 s后放松，间隔5～10 s重复上述动作),两组对象疗程结束后继续坚持自行Kegel运动。

表1 治疗前两组产妇盆底肌力比较

表2 治疗后两组产妇盆底肌力比较

2 结 果

2.1两组产妇盆底肌力比较 治疗前经阴道分娩组前静息平均肌电值、快肌最大肌电值、混合肌平均肌电值、慢肌平均肌电值、后静息平均肌电值均高于产钳助产组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组间各项肌力均有提高，但产钳助产组混合肌及慢肌平均肌电值较经阴道分娩组恢复慢，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

表3 治疗前两组产妇并发症发生率比较[n(%)]

2.2子宫脱垂、阴道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁发生率比较 治疗后两组产妇各类情况总体发生率较治疗前明显下降。且康复治疗对产钳助产组子宫脱垂的疗效更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。

表4 治疗后两组产妇并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

盆底支持组织的损伤、退化所致的松弛，易引发PFD，病因多样。妊娠是盆底损伤的主要危险因素之一，子宫的体积和质量随妊娠不断增大，位置逐渐变为垂直位，增加对盆底支持组织的作用力，不断加重盆底肌肉负荷，致使盆底肌纤维代偿性肥大，当盆底肌肉超出其所承受的代偿范围，可损伤肌细胞、使其纤维化，进而降低肛提肌增厚率，导致肌肉收缩功能障碍[5-6]。妊娠期间长期压迫会造成盆底神经缺氧、缺血，严重时出现神经肌肉接头撕脱，盆底组织出现“去神经”化，继发肌肉变薄、萎缩，阻碍盆底压力传导，降低支持功能，促使孕妇产后发生盆腔器官脱垂和压力性尿失禁[7-8]。

分娩是PFD发生的重要独立危险因素，分娩的方式、撕裂长度、缝合技术等任何1个环节与孕妇产后盆底肌的功能均有密切关系[9]。本研究结果显示，经阴道分娩与阴道助产术相比，对孕妇盆底功能和结构均可起到一定的保护作用。盆底肌群能经纤维交叉，协同脏器括约肌完成分娩、排便、排尿等功能，其功能状态与整个盆底功能状态存在密切关系[10]。本研究中，经阴道分娩组前静息平均肌电值、快肌最大肌电值、混合肌平均肌电值、慢肌平均肌电值、后静息平均肌电值均高于产钳助产组，说明经阴道分娩对盆底肌力的影响小于产钳助产术。经阴道分娩时，胎头下降会机械性地牵张和压迫阴部神经和盆底肌肉，与未生产相比，生产中肛提拉伸长度约高3.3倍，神经拉伸约高33%[11]。分娩时会阴切开或阴道裂伤会使神经和肌肉损伤。经历了产钳助产术产妇的阴部神经传导时间会明显延长。此外，经阴道分娩过程中盆底支持组织承受的缺血-再灌注损伤及直接损伤，会造成弹性纤维、胶原纤维等变性、减弱甚至断裂，进而减弱盆底脏器支持力，使发生PFD的危险性增加[12]。阴道分娩过程中难产、产程过长、胎儿过大及器械助产等，可引起膀胱移位和尿道、盆底周围组织的损伤、尿道闭合压力降低。本研究结论与HANDA等[13]研究相符，其研究中位时间为7.5年，产钳助产和会阴多处裂伤显著增加了产后盆底脏器脱垂的概率。与经阴道分娩相比，产钳助产对产后早期盆底肌力的损伤及盆底结构与功能的影响较大。

产后盆底肌肉功能减弱可致产妇发生子宫脱垂、阴道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁、性功能障碍等并发症。1963年法国CALDWELL博士首创“电刺激生物反馈”，该疗法可修复盆底已损伤的神经组织的兴奋性，以激活神经为基础促进了尿道外括约肌的收缩能力，使盆底肌肉的强度和弹性逐步增强，并提高尿道关闭压改善控尿功能。同时通过抑制副交感神经的兴奋性加强了膀胱的储尿性能[7-8]。而Kegel运动是以洛杉矶医生ARNOLD KEGEL的名字命名，其目的是加强训练以耻尾肌为主的盆腔底部肌肉，让产妇有意识、节律性地收缩尿道、阴道及肛门的组织，使肌肉得以锻炼，改善盆底肌肉组织的供血，提高肌纤维肌力[11-12]。但临床中发现大部分产后妇女缺乏进行盆底肌力评估及康复治疗的意识，因此医务人员应加强产后早期盆底康复治疗知识的宣传与普及[14]。本研究中两组产妇均接受生物反馈生物电刺激及盆底功能康复训练治疗，其盆底肌力均有明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且产妇子宫脱垂、阴道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁等发生率均明显减少。但产钳助产组混合肌及慢肌平均肌电值比经阴道分娩组恢复较慢，可能原因为行产钳助产时盆底肌肉及筋膜受到的刺激及神经损伤比经阴道分娩更为直接和巨大，神经肌肉被过度牵拉，肛提肌在巨大的剪切力作用下功能受到严重破坏，超出生理改变所能承受的范围，从而出现真性压力性尿失禁及阴道脱垂等并发症。而早期盆底的康复治疗使大脑中枢受到来自损伤肌肉的负反馈进而支配阴部神经及肌肉调节并恢复，所以效果更为明显[15-16]。

本研究仍存在不足，如纳入样本量较少，仅收集初产妇产后6～10周的盆底数据，未进行远期随访，未设立正常孕妇对照组等，后期仍需进一步深入研究。

综上所述，与经阴道分娩相比，产钳助产术对产后早期盆底肌力的损伤以及对盆底结构与功能的影响较大。而产后积极的盆底康复治疗不但可以明显改善产妇压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、腰骶部疼痛等临床症状，还可以稳定产妇的情绪，改善其生活质量，而且安全无创、简便易行。