浸润性高级别肾盂癌术前CT误诊为肾癌2例病例报道∗

郝 运，王艳波，王艺昧，陶 森，王宏斌，李 旭，陈岐辉△

(1.吉林大学第一临床医院泌尿外一科，长春 130021,2.吉林大学第一临床医院病理科，长春 130021；3.吉林省通化市中心医院泌尿外科 134001；4.吉林省四平市第一人民医院泌尿外科 136000)

肾癌与肾盂癌在肾脏肿瘤中较为常见，而临床症状表现不特异的肾癌与肾盂癌之间的鉴别较困难，为提高二者鉴别，本文对2016年10月与2016年12月于吉林大学第一临床医院泌尿外科就诊的2例肾盂癌误诊为肾癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例1：患者，女，74岁，因“左侧腰腹部疼痛1个月，检查发现左肾肿物1周 ”入院。患者1月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，无恶心，呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。病例2：患者，男，60岁，因“右侧腰腹部胀痛2个月，检查发现右肾肿物1周 ”入院。患者2个月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，无恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。

1.2方法 病例1肿瘤与肾盂分界不清，考虑为肾盂癌可能，因CT检查结论为左肾癌，且患者无血尿病史，故术前临床诊断为左肾肿瘤。因考虑患者年龄较大，为缩短手术时间，行开放性左肾癌根治术。病例2患者临床表现仅为右侧腰腹部不适，结合影像学结果，术前临床诊断为右肾癌，行腹腔镜下右肾癌根治术。

2 结 果

2.1术前影像学检查 病例1肾脏多排CT三期增强+重建提示左肾占位性病变，考虑肾癌。病例2肾脏CT三期增强+重建提示：右肾中下部类圆形稍低密度影，考虑肾癌可能性大，请结合临床，见图1。

2.2组织学及病理学特点 病例1，术中送检快速病理回报：无法明确肿瘤来源。术后病理回报肾盂肾盏浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别。侵及肾窦脂肪组织及肾实质，未侵及肾外周脂肪组织。肿瘤体积大小4.0 cm×3.7 cm×3.5 cm，脉管可见癌浸润，多处神经可见癌浸润。输尿管切缘及血管切缘未见癌浸润。pTNM：T3。病例2，术后病理回报肾盂肾盏浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别。侵及肾窦脂肪及肾实质，未侵及肾外脂肪组织，肿瘤体积大小约4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm脉管可见浸润癌，多处神经可见癌浸润，多处神经可见癌浸润。输尿管及血管切缘未见癌浸润，见图1。

A～D:病例1肾脏三期增强动脉期、静脉期、平衡期、重建；E～H：病例2肾脏三期增强动脉期、静脉期、平衡期、重建；I:病例1术后病理切片；J:病例2术后病理切片

2.3随访结果 病例1及病例2术后至今分别为20、22个月，分别行胸部及肾脏CT平扫复查1次，未见局部复发及转移。

3 讨 论

肾癌、肾盂癌是肾脏肿瘤中发病率居前2位的肿瘤，移行细胞癌占所有泌尿系肿瘤的5%[1]，其中肾盂癌的发病率占肾脏肿瘤的6%～10%，仅次于肾癌[2]。目前肾癌多在无血尿、腹部肿块等临床表现的情况下在体检中发现，称偶发性肾癌[3]。对于肾癌的治疗术式通常为腹腔镜下根治性肾切除术，且根据影像学表现来决定是否切除肾上腺[4]；肾盂癌起病隐匿，大部分患者以间断性无痛性肉眼血尿为首诊原因[5]，也有少数因血块通过输尿管而引起患侧腰腹部疼痛而就诊，治疗术式为根治性肾输尿管切除加膀胱袖状切除[4]。因腹腔镜手术具有创伤小，恢复快等优势，现逐渐成为优选术式[6]。对于肾癌与肾盂癌的治疗术式完全不同[7]，术前误诊将增加患者复发率或加重患者损伤。对于肾癌与肾盂癌的鉴别诊断方式有肾盂分泌造影、尿脱落细胞学检查、磁共振等手段[8]。由于CT操作方便、普及性强，可准确分期，具有较高准确性，能为临床治疗提供重要的信息，因此被广泛应用于肾脏肿瘤的诊断中[9]。肾盂癌CT平扫在肾脏形态上无明显改变，部分患者可表现为不同程度的肾积水[10]。增强CT由于肾盂癌乏血供，增强扫描常为不明显强化，尤以实质期表现最为明显，肾实质与肿瘤之间可形成明显的对比[11]。而对于临床症状及CT表现不典型的肾盂癌患者，易误诊为肾癌，造成不良预后。

本文病例1肾脏三期增强中肿瘤动脉期、静脉期、分泌期CT值分别为22～81、14～58、19～52 HU，患侧肾脏各期CT值分别为54～144、35～102、14～62 HU；病例2中肿瘤各期CT值分别为-4～94、-15～39、-15～34 HU，患侧肾脏组织CT值分别为50～180、32～97、23～80 HU，且2例患者都伴有不同程度肾积水。由上述表现可知肾盂癌在CT三期增强中肿瘤的各期强化值远低于周围正常肾脏组织，就肿瘤本身，各期CT值无明显改变，考虑肾盂癌为乏血供肿瘤，造影剂无法进入肿瘤内部所致。因肾癌血供丰富，增强CT表现为明显强化，且呈现“快进快出”的表现[12]，该表现为两者主要区别。此外两例患者都存在肾积水，考虑肾盂癌来源于尿路上皮，易侵犯患肾盂，造成肾积水，而肾癌绝大多数为肾透明细胞癌，来源于肾实质，较少侵犯肾盂，故较少造成肾积水，此特点可作为两者鉴别的辅助诊断依据。

本报道中2例患者的误诊原因有以下几点：(1)2例患者首诊症状都是患侧腰腹部不适，无肉眼血尿病史，提示肾盂癌可能性较小；(2)未对肿瘤在CT检查中进行强化程度及变化的分析，且未对肾积水原因进行讨论；(3)忽视了罕见肾癌与肾盂癌的鉴别诊断，未行穿刺活检等明确肿瘤来源。

肾癌与肾盂癌都是恶性度极高的肿瘤，但治疗术式截然不同，术前的鉴别诊断对术式的选择及术后患者获益极其重要。因此无论临床表现如何，对于肾脏肿瘤患者应重视肿瘤在CT中各期的强化程度、变化及相关的伴随表现进行全面比较和分析，完善检查，明确诊断。