急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后预后评价模型的建立与研究∗

李彦明,何瑞利,钟晓鸣,张 蕾,程冠昌

(河南大学淮河医院心血管内科，郑州 475000)

近年来，我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的发病率逐年上升，严重威胁着人民健康。急性ST段抬高型心肌型梗死(acute ST elevation myocardial infarction，STEMI) 是AMI中最严重的类型之一，病死率极高。直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前实现STEMI患者早期冠状动脉血管再通最有效的治疗手段。尽管PCI治疗在临床上已证实具有较高的安全性和有效性，但仍有部分患者术后可能发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。如何在早期及时、有效地评估STEMI患者PCI术后预后情况，对临床治疗方案的合理制订和调整具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月至2016年5月本院行直接PCI治疗的STEMI患者1 678例，所有入组患者诊断标准均依据中华医学会心血管病学会于2015年制订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]且发病时间不超过12 h。

1.2方法 所有患者入院后常规行血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、心肌坏死标志物及脑钠尿肽(BNP)等检查。术前常规给予肠溶阿司匹林及氯吡格雷各300 mg。经股动脉或桡动脉途径行冠状动脉造影检查，依据造影结果决定是否行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)及支架植入术。血管再通时间为自发病起至球囊扩张开通靶血管的时间。术后患者常规服用阿司匹林及氯吡格雷(至少12个月)。所有入组患者进行为期1年的随访。以院内或随访期间发生MACE为研究终点，MACE包括：再发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常或死亡。将此期间发生MACE的患者纳入事件组(预后不良组)，未发生MACE的患者纳入非事件组(预后较好组)。比较分析两组患者各项指标，包括一般情况(性别、年龄)、并发症(糖尿病、高血压、高血脂)、血管再通时间、血清生化指标[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、BNP、白细胞计数及百分比、中性粒细胞计数及百分比、心肌肌钙蛋白T(c-TnT)、血红蛋白、血小板计数等]。

2 结 果

2.1单因素分析结果 本次研究共纳入1 678例患者，有效数据为1 612例，其中男1 209例(75.0%)，女403例(25.0%)，平均年龄为(59.71±10.43)岁，152例(9.4%)预后较差，1 460例(90.6%)预后良好。两组患者各项指标比较，单因素检验有统计学意义的指标为：年龄、心功能分级、再通时间、有无糖尿病史、舒张压、心率(HR)、CK-MB、c-TnT、BNP、中性粒细胞百分比、血红蛋白、K+、Na+、血糖、肌酐、尿素氮、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体，见表1。

表1 不同预后结局之间临床资料单因素分析[n(%)]

续表1 不同预后结局之间临床资料单因素分析[n(%)]

续表1 不同预后结局之间临床资料单因素分析[n(%)]

PT：血浆凝血酶原时间；TT：凝血酶时间

2.2多因素分析结果 将单因素分析有统计学意义的预后指标带入多因素分析模型，Logistic回归分析有意义的指标为：心功能分级、hs-CRP、APTT、再通时间、BNP、有无糖尿病史、c-TnT。心功能分级较高、hs-CRP>3 mg/L、APTT>35 s、再通时间大于6 h、BNP>84 ng/mL、有糖尿病病史、c-TnT>0.1 ng/mL是预后较差的独立危险因素，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

表3 Fisher判别方程系数

2.3预后评价模型的建立与优劣性分析 将Logistic回归分析有意义的因素代入Fisher判别方程后，得到Fisher判别模型系数见表3，可得Fisher判别方程为Y=1.074×心功能分级+0.186×hs-CRP+0.393×APTT+0.105×再通时间+0.108×BNP+0.088×是否糖尿病+0.087×c-TnT。根据Fisher判别函数计算每位患者的得分，以Fisher判别函数得分作ROC，曲线下面积为0.897(0.860，0.935)。根据ROC，将分界值选为0.782时，灵敏度和特异度都达到最大值，为84.2%和91.6%，见图1。

图1 Fisher判别函数得分ROC

3 讨 论

既往有学者对AMI患者PCI术后预后的影响因素进行了分析，发现诸如γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)、CK-MB、心功能Killip分级等因素与预后密切相关[2]。本次研究通过对1 612例STEMI且行PCI治疗的患者资料进行分析，发现心功能分级较高、hs-CRP>3 mg/L、APTT>35 s、再通时间大于6 h、BNP>84 ng/mL、有糖尿病病史、c-TnT>0.1 ng/mL是预后较差的独立危险因素。

研究表明再灌注治疗效果具有显著时间依存性,即血管再通疗效随着时间延长逐渐降低甚至消失[3]。距发病时间超过4～6 h后进行再灌注治疗，可由再灌注损伤而导致心脏小血管损伤和坏死进一步加重，甚至可能增加患者心脏破裂的风险[4]。本次研究结果与此前相符，血管再通时间大于6 h是预后较差的独立危险因素，再次证实了早期血管再通对AMI患者治疗的重要性。

研究显示，是否具有糖尿病病史是AMI患者PCI术后发生心脏不良事件的重要影响因素[5]。ERTELT等[6]研究证实，合并糖尿病的STEMI患者PCI术后3年内病死率及MACE发生率明显较高。此外AMI患者心功能分级与其PCI术后预后也存在密切关系，心功能Killip分级大于或等于Ⅱ级是患者PCI术后死亡的独立危险因素，院内病死率随着心功能Killip分级的升高呈增加趋势[7]。本次研究显示，糖尿病患者及心功能Killip分级较高者预后明显较差，与此前研究相符。

APTT反映了内源性凝血系统的功能，是潜在的高凝状态标志物，并且已被报道是冠状动脉粥样硬化性心脏病风险的预测因子[8]。TEUNISSEN等[9]研究发现，PCI术后患者ADAMTS13活性、纤维蛋白原和α-2抗纤溶酶水平显著降低，血管性血友病因子(von willebrand factor,VWF)活性和VWF前肽水平显著升高，但研究并未发现凝血因子与心肌梗死面积及心功能的关系。本研究观察到APTT是STEMI患者PCI术后预后的独立危险因子，但其机制尚不明确。

hs-CRP是AMI发生及患者死亡的独立预测指标，与疾病严重程度密切相关，对病情发展与缓解的预测具有重要临床价值[10]。YOSHINAGA等[11]进行的大样本量调查研究证实，高hs-CRP水平是AMI患者院内死亡的独立危险因素，本研究显示，hs-CRP>3 mg/L是患者PCI术后预后不良的独立危险因素，再次证实了hs-CRP对于预测AMI患者预后的重要意义。

CONNOLLY等[12]研究发现，c-TnT水平与AMI患者PCI术后MACE发生率呈正相关。ABDELDAYEM等[13]研究发现，STEMI患者术前BNP水平对于预测PCI术后血流灌注恢复具有良好的灵敏度和特异度。本次研究证实，c-TnT>0.1 ng/mL、BNP>84 ng/mL是预后较差的独立危险因素，再次验证了这两项指标的重要性。

综上所述，本次研究通过对较大样本量的研究分析初步建立了STEMI患者PCI术后预后判断方程，该预后模型具有较高的判断效能。但由于仍属单中心研究，且随访时间仅为1年，因此仍有一定局限性，研究成果有待于在今后更大规模的研究中加以修正。