浅析吴门验方“加味葛根汤”临床应用

李扬滔

1★仙居县人民医院，中国 台州 仙居，317300。

颈椎病是颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），从而出现相应的临床表现，没有临床表现但有颈椎退行性改变的称为“颈椎退行性改变”[1]。近几年，随着生活习惯的改变，人口老龄化日益增加，颈椎病的患病率逐年上升，年轻化趋势越来越明显。

颈椎病属传统医学的“项痹”、“颈肩痛”范畴。《黄帝内经》 载： “风寒湿三气杂至，合而为痹也。”；《诸病源候论》载 ： “此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也……邪客足太阳之络，令人肩背拘急。”《伤寒论》“项背强几几”即项背拘急不舒俯仰不利，是颈椎病的常见症状，项背在体表，定位太阳，亦为督脉为病。督脉为一身阳脉之海，统领阳气，督脉通少阴，故属太少两感[2]。颈椎病反复发作，患者颈项部常常怕风，又属伏邪伏风范畴。

吴雄志教授根据多年《伤寒论》研究经验，结合现代药理知识，创立吴门验方加味葛根汤，该方由葛根汤合薏苡附子散化裁而来，方药组成：葛根30g，麻黄9g，桂枝9g，芍药9g，生姜6g，大枣9g，炙甘草6g，附子6g，薏苡仁30g，熟地30g，狗脊9g，主治颈椎病。笔者不自揣陋，做简要解析，以飨同道。

1.方药解析

葛根汤出自《伤寒论·太阳病脉证并治中》，原文为“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之“，方药组成：葛根四两，麻黄（去节，三两），桂枝（去皮，二两），生姜（切，三两），甘草（炙，二两），芍药（二两），大枣（擘，十二枚）。葛根汤由桂枝汤加麻黄、葛根而成， “桂枝解肌，长须识此，勿令误也”，桂枝汤本有解肌的作用，即使患者表现为无汗，仍不可予麻黄汤。

葛根，《本草思辨录》载：“太阳病而至项背不柔，则风寒已化热烁液，将入阳明，麻桂皆燥药，未足专任，能入阳明起阴气，滑泽其骨节，而又能化肌表之热者，舍葛根奚属”。现代药理研究表明，葛根中含有丰富的异黄酮类化合物，能够起到降低血清白细胞介素 -6水平的作用，从而提升人体骨密度，避免出现骨质疏松症状[3]。

颈椎病常见两侧肌肉力量不对称，桂枝可以解肌，方中的芍药、甘草为芍药甘草汤，现代药理研究表明芍药甘草汤对躯体、四肢、各种平滑肌性脏器组织（如胃肠、膀胱、尿道、胆囊、子宫、输 卵管、气管、血管等部位）的平滑肌的挛急均有镇静作用 [4]。

吴雄志教授将麻黄定位在风府穴，麻黄汤证的人后脑勺常怕风，足太阳膀胱经和督脉经过项背，“项背强几几“即属风池、风府受寒，固可与麻黄温散表寒，兼通督脉[5]。

薏苡仁，《神农本草经》：“味甘 ,微寒,主筋急拘挛 ,不可屈伸 ,风湿痹 ,下气 ,久服轻身益气”。 现代药理研究表明薏苡仁油低浓度对平滑肌有兴奋作用[6]。薏苡仁合附子即薏苡附子散，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，原文：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”，为治少阴肾阳不足之胸痹重症，可缓急冠状动脉血管平滑肌痉挛引起的胸前区疼痛，于此取其能解除平滑肌痉挛之效，增强葛根汤解肌的作用。

少阴虚寒是伏邪反复发作的一个病机，故以熟地配附子温补少阴，取法金匮肾气丸，复少阴形质，“冬不藏精”之理若此。熟地剂量从30g起，剂量递增，量少效果不明显。三阴递进，肾阳虚常伴有脾阳虚，若出现碍胃，可加砂仁或防风佐制。

一病有一方，一方有一药，狗脊是脊柱疾病专药。《本草崇原》：“狗脊主利骨节而通经脉之药也”，《本草疏证》：“凡兽之脊负重者坳贴而不挠，行远者平挺而矢发，绝有力者穹突而倾前，狗则便儇捷之尤也。故其脊坳突随时，折旋任意，奔鼠则挺，捕逐则倾，回转如风，蹲起如浪，乃草之根有以似其形，则能通关节可知矣”，是传统医学象思维的体现。

可见加味葛根汤是调气化和复形质一体的药物，体现了吴雄志教授“病证症有机结合，形气神一体同调”的学术思想。复形质以百日为期，此方可长期服用。

2.合方加减

吴雄志教授强调直取其病，随证加减的治疗思路。常见配伍有补骨脂，忍冬藤，桃仁，土鳖虫，皂角刺，白芥子等。

补骨脂，《本草经解》：“补骨入肾”。颈椎间盘退变是导致颈椎病发生的基本病理基础，补骨脂含有香豆素类成分补骨脂素和异补骨脂素具有雌激素样作用，可以增强骨骼的代谢，有壮骨的作用。

慢性疾病急性发作属于伏邪外发，容易“化火“，表现为炎症反应，炎症反应常伴有组织水肿。忍冬藤属中药的藤类植物，《草药辩性歌》：“软藤横行筋骨中”，传统医学认为藤类药物具有通络的作用，忍冬藤正宜此证。颈椎病急性发作疼痛明显者，可加入细辛、威灵仙等。

炎症反应反复发作，容易导致局部组织黏连、纤维化、结节，吴雄志教授认为此属伏邪入络（厥阴络阻）。项背部触及结节者，可加入白芥子、天南星等药。朱丹溪云：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达“，合上天南星化痰作用更强。局部纤维化等病理产物的形成，使局部组织缺少血供，血不足以载气，正气不能起到良好的抗邪气作用，可选土鳖虫、桃仁活血化瘀，取法大黄蛰虫丸，为伏邪成巢之攻法。

骨刺可加上皂角刺、白术、威灵仙，及吴门验方六一煎。但皂角刺多用破气，可配伍黄芪，取法《外科证治全生集》之代刀散，为伏邪成巢之破法。

综上，加味葛根汤常有的加减法有失精者加补骨脂，疼痛明显加细辛、鸡屎藤，有热加忍冬藤，有骨刺加皂角刺、土鳖虫、白术，病邪入络加土鳖虫、桃仁，局部有结节加白芥子、天南星等等。不必拘泥于此，大可灵活应用。

3.类证鉴别

“项背强几几”是颈椎病的一大临床表现，但并不是所有的“项背强几几“都是颈椎病范畴，但临证需做一鉴别。

3.1 饮阻经络

《伤寒论》：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此为饮邪阻滞膀胱经，太阳膀胱水气不化。

3.2 阳明蓄血

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《血证论》：“瘀血在上焦，或发脱不生，或颈膊胸膈顽硬刺痛，目不了了……”。可见阳明蓄血亦可引起颈项不适。

3.3 太阴虚劳

《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》： “腰背强痛……头重不举，多卧少起……名曰黄芪建中汤”。此为太阴虚劳中气下陷，典型症状为“头重不举，多卧少起”，中午需要睡午觉，“小劳则身热”等症状。

4.思维拓展

“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，“阴阳相得”即指任督二脉，“大气一转”即黄元御讲的一气周流。加味葛根汤原为颈椎病而设，但方中麻黄定位在风府穴，可通督脉，桂枝定位在膻中穴，可通任脉[5]，熟地、附子温补少阴，此四味药似乎又有它用。

4.1 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是自身免疫性疾病，病在脊柱，属督脉。强直性脊柱炎容易合并溃疡性结肠炎，“太阳阳明合病，必下利，葛根汤主之”、“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，葛根汤与黄芩汤均可出现下利，但葛根汤证之强直性脊柱炎为阳虚型与黄芩汤证的热型不同。

4.2 男子不育，阳痿

“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，明显肾阳不足的不育患者使用温补少阴的方法不见效时，可从太阳去治，因为太阳少阴为表里，少阴不治，治从太阳。麻黄含有的麻黄碱可引起并增强小鼠输精管的自发收缩[7]，熟地补肾填精，桂枝通任脉，亦为“阴阳相得”之理，代表方为阳和汤（麻黄、肉桂、姜炭、熟地、鹿角胶、生甘草、白芥子）。麻黄通督脉，亦可用于治疗阳痿，麻黄可以兴奋盆底肌肉，对性神经有一定的兴奋作用[8]。《神农本草经》载葛根能“起阴气”，从原文释义上看 “起阴气”是指葛根具有治疗男性性功能障碍，黄煌教授记载江苏名医陈趾麟先生经验： 对糖尿病 伴发阳痿的患者, 方中配合葛根、石斛,葛根用20g，能提高疗效。但此法对先天性生理缺陷或精神病长期服 用镇静药而致阳痿者无效[9]。

4.3 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征主要表现为失精（不孕，月经量少、闭经），化火（痤疮）、伏邪成巢（部分患者超声下可见卵巢多囊样改变），致劳（日久有形成子宫内膜癌可能），属伏邪温病及阴阳易病症范畴。多囊卵巢综合征的治疗现代医学多以抗雄激素治疗为主，同理，葛根含有的异黄酮具有强力的拟雌激素活性作用，可以起到补充外源性雌激素作用。桂枝通任脉可促进月经的到来，麻黄能促进输卵管平滑肌的收缩，促进排卵。地黄、附子温补少阴，治失精之症。但此病患者常伴有痰、瘀、毒等临床表现，治疗上可酌情加入化痰、活血、解毒等法。

5.小结

加味葛根汤治疗颈椎病疗效确切。吴雄志教授根据颈椎病病因、病位、病机，结合现代药理研究组方，临床应用中充分体现直取其病，随证加减的学术思想。同时引起“项背强几几”的原因很多，还需进行类证鉴别，避免误诊。不论是经方还是时方，都应细探方中药物核心配伍关系，知晓立方之本，用方而又不拘泥于方，可有效拓展临床遣方用药思路，开拓临床思维，提高临证能力。