基于六经模型探讨扶阳温潜法治疗癌性发热

罗淼 ，沈佳

1南京医科大学附属逸夫医院，中国 江苏 南京，211100；2★南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院），中国 江苏 南京，210017。

癌症患者在肿瘤治疗及癌症进展过程中常常会出现相关非特异性的临床症状，如食欲不振，消瘦，发热，乏力，大量出汗（夜间尤盛）等。其中发热是恶性肿瘤患者最常见的伴随症状之一。对于癌症患者在患病期间出现的与恶性肿瘤有直接关系而非感染引起的发热以及患者在恶性肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热[1]，我们称之为癌性发热。绝大部分恶性肿瘤患者在疾病的发生发展及治疗过程中都会出现发热的症状。

沈佳主任中医师，为江苏省优秀中青年中医临床人才，第四批全国中医（临床）优秀人才培养对象，临床经验丰富，因疗效较好，常获患者赞誉。笔者跟随沈佳老师学习，见沈老师运用扶阳温潜法治疗癌性发热，颇有特色，今不揣浅陋，运用所学六经模型进行探讨，小结如下，以就教于方家。

1.西医对癌性发热的认识

1.1 西医病因病机

癌性发热的发病机制尚无明确定论，一般认为与这几点因素有关[2][3]： ①恶性肿瘤细胞生长侵入机体深层使得血浆中游离原胆烷醇酮增高从而激活白细胞释放致热源；②恶性肿瘤细胞生长过程中释放的抗原物质引起机体自身免疫系统的免疫反应；③恶性肿瘤细胞中的多糖体分解产生能量从而诱导正常的白细胞产生内源性致热原；④恶性肿瘤表面的组织因生长治疗等因素坏死脱落，释放肿瘤坏死因子，被机体解析吸收等[4]；⑤恶性肿瘤细胞增生力和破坏力非常迅猛，在恶性肿瘤细胞自身分裂和溶解的过程中可产生内源性致热原，从而刺激人体体温调节中枢导致发热；⑥部分恶性肿瘤会产生异位激素从而引起机体各种炎性反应；⑦恶性肿瘤中白细胞的浸润可干扰影响致热性类固醇合成而引起发热；⑧恶性肿瘤组织内某些细胞合成前列腺素E2能力增强，前列腺素E2的升高可诱使机体体温升高，另环氧合酶-2 的调节和表达也与机体发热有关；⑨恶性肿瘤生长十分迅速从而易导致组织缺氧，缺血，可使得自身组织坏死，导致机体发热；⑩还有些化疗药物（ 如干扰素、白细胞介素、粒细胞集落刺激因子等）以及放射治疗会引起发热等[5]。

1.2 西医诊断依据及鉴别诊断

如何鉴别患者是否为癌性发热尤为重要，癌性发热一般缺少相关的实验室检查作为诊断依据，只能通过临床表现及相关排除法来明确诊断。癌性发热的主要临床表现为[3]：①发热时体温多在37.5℃～38℃左右，多为低烧，偶发高烧，患者常常无畏寒等发热症状；②病程缠绵反复，不易治愈，使用常规抗感染抗过敏等治疗效果不佳；③实验室检查结果往往无异常，外周血白细胞数，中性粒细胞数，血沉等感染指标大多在正常范围内；④发热时间常常发生在午后或夜间，多见于癌症进展期，如晚期癌症患者伴恶液质或是癌症患者有明显的广泛转移，以及恶性肿瘤生长速度过快[1]、恶性程度较高的患者。

1.3 西医治疗方法及存在问题

目前西医对治疗癌性发热，通常都是以对症治疗为主。物理降温法以及非甾体类抗炎药，糖皮质激素类药物是常用的治疗手段。物理降温法即用冰袋等外用降温。非甾体类消炎镇痛药主要是通过抑制环氧化酶，从而减少炎性介质前列腺素E2的生成，产生解热、镇痛[6]、抗炎的作用；而糖皮质激素类药物主要是通过抑制体温中枢对致热源的反应，减少内热源的热量释放从而降低体温。常用的非甾体解热镇痛药有阿司匹林、双氯芬酸、塞来昔布、吲哚美辛、布洛芬等；糖皮质激素类药物有强的松、地塞米松、倍他米松等[7]。

然而非甾体抗炎药与糖皮质激素类药物若长期使用常常会伴随许多不良反应。例如非甾体抗炎药长期服用会引起患者嗳气、恶心、上腹不适隐痛、呕吐等消化道症状，严重些的会引起患者消化道溃疡，更甚者会引起患者消化道穿孔出血等，成为患者死亡的诱发因素。再如糖皮质激素类药物若长期大量使用或使用不当会引起患者机体代谢紊乱，机体免疫力下降引发或加重感染，也会引起肥胖、高血压、骨质疏松等不良反应。大部分肿瘤患者常合并伴有其他系统疾病，且年龄偏大者居多，在经历过了放疗、化疗、手术等一系列治疗后，患者往往对这些药物的不良反应耐受力大大降低。例如有一些老年恶性肿瘤患者，在使用某些解热镇痛药过后，如使用双氯芬酸钠栓纳肛后，大汗淋漓，即使及时予以补液等对症处理，患者血压仍会下降较甚，使得患者病情进一步恶化[8]。

总体来说西医治疗癌性发热的方法有限，并且效果并不十分理想有时还会伴有严重的不良反应。

2.中医对癌性发热的认识

2.1 中医病因病机

大量临床实践研究表明，中医对治疗癌性发热有较好的效果。中医上把癌性发热归类于“内伤发热”范畴，指恶性肿瘤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不高[9]。其病因病机较为复杂，可分为虚实两大类，由气滞、血瘀、痰湿导致者为实，而由脏腑气血阴阳不足所致者则属虚[1]。不少学者也认为气血阴阳亏虚是造成癌性发热的直接因素，是以癌性发热病机为正虚为本，癌毒为标，以本虚标实为主要病机[10]。

2.2 中医治疗方法及“温潜法”

癌性发热证型一般可分为阴虚发热，气郁发热，气虚发热，血虚发热，痰湿郁热，血瘀发热。治疗多以清热养阴、解郁活血、补气养血、化痰祛湿、调和脏腑阴阳为主[1]。

癌性发热多发生于恶性肿瘤中晚期病人，患者多正气极虚。综合分析可总结为：癌性发热多为真寒假热之证，或内里阴寒偏盛，阴不敛阳，虚阳外越或下焦元阳不足，使得虚火上炎从而导致发热。

沈老师发现若予温潜法治疗，往往效果显著。“温潜”一法最初由沪上名医祝味菊先生明确提出。以潜阳之法治疗虚火上亢之证，针对阳浮于上、上盛下虚之病症，以温阳药与潜镇药同用，将温阳的附子、干姜、桂枝等中药，与潜镇的磁石、龙骨、牡蛎等药配伍加减组成方[11]。

其实温潜法自古有之，可溯源至张仲景的《伤寒论》。如《伤寒论》第118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”[12]。本方是以温补心阳之药配伍重镇安神之药，用以治疗心阳不足导致的心神不安，烦躁失眠等。再如第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”[12]。《金匮要略》中也有以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗男子遗精女子梦交等肾阴阳两虚之症的条文。这些条文中均是以温阳药加重镇安神药治疗病证。温潜法与之不谋而合。

3.典型案例

3.1 肝胆管细胞癌术后介入后发热案

3.1.1 案例实录

顾某某，男，68岁, 患者有小三阳史，2014年因肝胆管细胞癌手术，术后服用中药尚安。2015年发现肝占位，行肝脏介入手术两次，2016年5月11日复查超声示：肝硬化合并多发囊肿，肝右叶切除及介入术后，余肝未见明显占位，胆囊切除术后，所见肝内外胆管未见扩张。胰、脾未见异常。同日查肝功能：ALT 58.8U/L，AST 49.5U/L，ALP 253.3U/L，γ-GT 243.6U/L，LAP 151.2U/L。主诉前年手术后，出现反复发热，原因不明，经抗感染治疗有效。去年介入手术后亦反复发热，服“拜复乐”有效，2016年5月曾连服一月。发热时，每于上午九点左右精神渐差，中午纳少，午后体温渐增，下午三四点钟，此时体温最高可达40℃，然后经输液，至半夜方好。发热时伴恶寒，发热重，欲汗不得，得汗则热降，无口干咽痛头痛等。平素胃纳尚可，今年服用天晴甘平胃纳渐差。口粘，大便较干，不畅，腹无所苦，寐可。舌胖质暗瘀点，苔白腻罩黄，脉关尺弦滑，双寸较弱。咽拭子试验：偶见真菌。综合四诊资料，总属阴证，拟予温化潜降，四逆法：

黑附片（先）30g 肉桂（后下）30g 干姜10g砂仁（后下）15g 苍白术各10g 川牛膝10g黄柏15g 藿香10g 生龙牡（各，先煎）60g川芎10g 生麦芽30g炙甘草10g。

7付，自煎。

2016年6月23日二诊。药后咯痰减少，服药期间体温最高仅37.2度，并无发热，抗生素已停6天。刻下：左耳憋气本周未作，口粘略轻，有时头胀，胃纳欠佳，语多时有痰甜感，有时口腔有鲜味。大便由团状变为细条状，仍欠畅。舌苔明显好转，脉细弦。原方加佩泽兰各10g，焦楂曲各15g，瓜蒌皮子各10g，14付。

三诊：患者半月来体温正常，抗生素未再服用。2016年7月6日鼓楼医院复查肿瘤标志物均正常，血常规：WBC 4.8×109/L，RBC 3.85×1012/L，Hb 113g/L，PLT 108×109/L。肝功能：ALB 39.8g/L，ALT 20.6U/L，AST 29.9U/L，ALP 111.0U/L，γ-GT 101.1U/L，LAP 87.8U/L，较5月11日肝功能明显好转。患者补述：右上腹术后常于晚上疼痛，有时甚至晚间因痛而醒，稍饮温水则缓，有时痛及后背。术后左侧脑后筋膜牵扯则左目不适，头部不适，左大腿外侧皮肤发麻。咽喉发粘，左耳憋气未再发作。大便细条状，仍欠畅。舌胖苔薄腻，脉弦滑。复查咽拭子：霉菌未见。原法增损再进：

黑附片（先）30g 干姜10g 伸筋草10g砂仁（后下）12g 藿香10g 川牛膝10g肉桂（后下）15g 川芎10g 鸡血藤30g瓜蒌皮子各10g 佩兰10g 肉苁蓉10g生龙牡（各，先煎）40g 生麦芽30g焦楂曲各15g 虎杖10g 炙甘草6g

14付。

3.1.2 案例分析

该患小三阳未系统治疗，后至肝胆管细胞癌，根据六经模型[13][14]，是少阳气化病渐至形质病，虽治又复发，且多次治疗，损伤正气。《素问·六微旨大论》云“少阳之上，火气治之”，又云“少阴之上，热气治之”[15]，少阳为枢，与少阴同为枢机，枢机易于传变影响[13]。少阳之火气根源于少阴之热气，少阳形气反复受损，必然累及少阴，故寸脉弱。关尺弦滑者，少阳、阳明、少阴为痰湿阴邪阻塞也。患者大便干而不畅，且日晡时也有发热，是病位涉及阳明，但腹无所苦，病机不在阳明，故用拜复乐抗炎虽效而不持久。患者之发热时间，涉及到太阳病欲解时、阳明病及太阴病、少阴病欲解时，而太阳反面即是少阴，是少阴阳气不足，阳浮于太阳之表，又从上焦心肺（脉双寸较弱）至中焦太阴脾与阳明胃，最终走向下焦少阴肾，基本上还是体现了三阴递进与太阳陷入少阴。故用四逆汤合封髓丹走少阴，配合牛膝、肉桂、龙骨、牡蛎等，引浮阳下潜。苍术、白术、藿香调太阴脾与阳明胃，宣畅中焦，令上焦浮阳得以顺利下潜入下焦肝肾。二诊时发热已有好转，此时因痰甜，味觉异常，纳欠，大便欠畅，加用佩泽兰芳香化湿，焦楂曲和胃助消，瓜蒌皮化痰，瓜蒌子润肠通便。需要说明的是，附子与瓜蒌同用为“十八反”，但沈老师临床中经常同用，未见异常[16]，同时张仲景的瓜蒌瞿麦丸中就有此用法。三诊时患者体温半月来均正常，仍有大便欠畅，补述了一些其它不适症状，遂原方减量，加用虎杖加强利胆通便，伸筋草、鸡血藤等舒筋活络，养血柔筋巩固治疗。另外，本案发热曾用拜复乐等抗感染有效，似乎应该为细菌感染引起之发热，然一来病情反复；二来拜复乐等抗生素多数类似于中药之寒凉药，以寒治热，病邪暂时潜伏，并未真正好转；三来，用温潜扶阳法后，发热得到控制，且停服抗生素亦未发热，若有感染者，单用扶阳法，往往难效，也反正了此案发热与感染无关。

3.2 肺癌发热案

3.2.1 案例实录

王某某，男，71岁，患者2012年8月因恶寒发热治疗不效于2012年8月15至当地医院查CT示：右上肺占位，左肺纤维病灶，左侧胸膜增厚钙化，右中肺炎。8月18日某医院CT示：右上肺占位，考虑肿瘤可能，建议进一步检查；左侧胸膜增厚伴钙化，左肺尖少许陈旧性结核，两肺支气管病变伴感染。予抗感染治疗后逐渐好转。至2014年7月14日因出现低热，于当地复查CT见右肺占位较前扩大明显，遂于8月4日又入住某中医院肿瘤科，查CEA88.73ng/ml，铁蛋白370.10 ng/ml，CA125为65.92 U/ml，期间间断发热，每于午后三四时或晚间出现发热，发热前稍恶寒，体温最高达39℃，每需服用新癀片方得汗而退，次日又作。住院期间考虑为无菌性发热合并感染性发热，予抗感染、调节免疫治疗，效果一般，出院来诊。刻下：每日午后或晚间稍恶寒，随即体温渐升，最高39℃，需服退热药方得汗热退，每日发作持续四小时，次日又作。形体消瘦（体重由发病前120斤降至目前80斤），衣着较多。右胸中上部及右背躺下时疼痛，阵咳，痰白质粘，咯吐不畅，咳甚偶带血丝，无胸闷，无呼吸困难，纳差，口中和，腹无所苦，大便或四五日不行，或一日数行，溲黄，舌暗紫气明显，苔白腻而滑，脉虽弦，然无力无根，左侧略滑。综合四诊，予大剂四逆汤温潜相火：

黑附片（先煎2小时）120g 肉桂（后）30g炮姜30g 砂仁（后）18g 炙甘草60g

7付，水煎内服。

忌生冷寒凉。患者连续服药一月余后诉，发热渐轻，频次减少，偶发两次，持续时间较短，可自行退热，无需服用退烧药。

3.2.2 案例分析

该案患者发热，稍恶寒，初看似仲景先圣在《伤寒论》第7条所云之“病有发热恶寒者，发于阳也”[12]，然患者热虽高热，却“衣着较多”，其实是第11条“病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”[12]，乃真寒假热，《素问·六微旨大论》云“太阳之上，寒气治之”“少阴之上，热气治之”[15]，太阳与少阴为表里二经，少阴热气不足，外浮于表，不足以温化太阳寒水，故虽见高热而兼恶寒，且喜衣多。因此，本案实为太阳伤寒之证，因屡用寒凉，引邪入里，寒凝少阴，虚阳上浮，不能收敛，故从少阴温潜论治。其中砂仁，为扶阳大家郑钦安法[17]，取其纳下入肾之功也。

4.总结与反思

关于六经模型，是在六经辨证基础上，融入形气神与病证症等理念，有完整的六经传变模型[13]，沈老师曾据之及太湖伤寒学课程在其文中简要提及[18][19]，至《吴述伤寒汇通》一书中方正式提出“疾病模型”“六经模型”[14]的概念。

综上案例，癌性发热的患者多因久病正气大虚，兼之化疗等西药易于损伤正气，在正气中，因“阳化气，阴成形”[15]，所以主持功能气化的阳常先受到损伤，而维持身躯形质的阴随后才会受到损害，所以，常常导致内里阴寒偏盛，阴不敛阳，虚阳外浮于上，从而表现出发热等阳性症状。许多医家误认此为热性实证，多用清热解毒等寒凉药物用以降温散热。往往效果并不理想。其实根据病人的症状（午后或夜间发热，恶寒，苔多白腻，脉弦细或弱）不难看出，此为真寒假热，上热下寒之证。《素问·阴阳应象大论》曰：“审其阴阳，以别柔刚，阴病治阳，阳病治阴”，就是特别强调辨别阴阳的重要性，《素问·至真要大论》虽云“热因寒用，寒因热用”[15]，但又说“必伏其所主，而先其所因”[15]，说明以寒治热与以热治寒，与“阴病治阳，阳病治阴”一样，都是常法。但遇到寒热真假时，就要根据内在病因病机，采取针对性的治疗方法，所以，在这里根据的是中医的热因热用原则，使用温阳药来治疗此类癌性发热，而且确有一定疗效。

沈老师在六经模型的基础上运用温潜法治疗真寒假热的癌性发热，常用四逆汤温补少阴肾脏阳气，辅以肉桂、牛膝等引火下行，敛阳入宅，引火归元，从而达到改善癌性发热症状的效果。一般认为附子辛甘大热，走而不守，可通行十二经，其实附子更多温少阴肾阳。因三阴递进[13]，故用辛温之干姜，温太阴脾阳，与附子配伍，以助少阴肾阳。炙甘草益气补脾，缓解诸药的辛燥之性，更好的发挥补益阳气的效果。且甘草含甘草酸，有拟皮质激素样作用，可助退热，也有“以土盖火”之意。

四逆属少阴，少阴者，肾也，肾肝位远，非大剂则不能达，《素问·至真要大论》曰：“远而奇偶，制大其服也”[15]，此之谓也。又因癌性发热患者常服用解热镇痛药等西药用于降温，这些药性属寒凉，易损伤脾胃，此类患者多为中焦虚寒，阴凝中焦，故方中加入肉桂、牛膝、砂仁引阳气入中焦，温补脾肾，佐以砂仁助行脾胃之气。若发热较甚时，可加少许清热之药，帮助上行外溢之阳气更快的降回中焦。此处更加映衬了温潜法的可实用性，配合使用更加相得益彰。虽然此法治疗癌性发热疗效显著，但使用时仍需认真辨证施治。

这里需要说明的是，在运用温潜扶阳法治疗癌性发热的过程中，沈老师运用了大剂附子，这是老师在学习扶阳过程中，并经过亲身实践体会得来的。据沈老师云，他曾亲身试服四逆汤，附子（黑顺片）用至60克，未曾先煎，亦未见不适。沈老师也叙述过，他现在附子用量反而越来越小，比如医圣张仲景扶阳时急则温之用四逆汤调气化[13]，缓则补之以肾气丸复形质[13]，因此前者量大，后者量小。所以，大量附子不宜久用，也仅用于调气化，治疗癌性发热也即调气化；同时还要注意配伍，以防出现副作用。而在用大量附子（炮制的，非生附子）时，沈老师反复强调，还需注意两点：一者，必须为阳虚之证；二者，初学者为稳妥见，建议还是先煎附子，时间根据用量而定，如60g以下，先煎半小时，60g～100g先煎1小时，100g以上，先煎2小时。

另，此法仅能改善癌症患者的发热症状，对解决其癌症的本质问题并无多大疗效，故当癌性发热症状解除或好转后，仍需回归患者癌症的治疗上才为正道。肿瘤学家吴雄志教授谈及乌梅丸治疗肿瘤出现腹泻失眠时曾提及[13]，肿瘤乃形质病，复形质治疗为治本之法，调气化仅能改善一时之症状，此又不可不知也。

而且，温潜法仅为扶阳中之一法，温潜法与其它治法如何结合，就涉及到扶阳派常讲的“阳主阴从”与《素问·阴阳类论》的“阴容阳从”、《素问·阴阳应象大论》的“少火生气”“壮火食气”[15]等方面，限于篇幅，容以后另文详述。