舌三针结合头颈部控制训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

王志杰杨 敏 海 妮 闫平慧

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

脑卒中是一种起病急骤的脑血管疾病。近年来，随着我国人口老龄化进程不断加快、人们生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中的发病率逐年上升并呈现年轻化趋势［1］。在脑卒中患者中吞咽障碍的发生率约为51%～73%，是脑卒中的常见并发症，严重影响了患者的生存质量［2］。本研究旨在探讨舌三针结合头颈部控制训练对脑卒中后吞咽障碍患者的康复作用，评价其临床疗效，进而探索出一种安全、有效的治疗措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：符合第4届脑血管病学术会议制定的 《各类脑血管疾病诊断要点》［3］中脑出血、脑梗死的诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实。2）纳入标准：经洼田饮水试验评定为4级或5级；年龄40～70岁；病程15～20 d；首次发病或有脑卒中病史但无吞咽障碍后遗症；生命体征稳定，神志清楚，能理解医务人员指令；方案经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。3）排除标准：有精神疾病、意识障碍和严重认知障碍；伴有心肺功能不全、肝肾功不全及造血系统疾病；不能耐受针刺和康复训练；其他不适宜本测试的情况。

1.2 临床资料 选取2017年3月至2018年2月在唐都医院康复医学科收治的脑卒中后吞咽障碍患者60例。按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组各30例。治疗组男性16例，女性14例；平均年龄（56.33±8.87）岁；平均病程（16.43±1.46） d；脑梗死 15例，脑出血15例。对照组男性17例，女性13例；平均年龄（57.87±7.73）岁；平均病程（16.67±1.49） d；脑梗死16例，脑出血14例。两组性别、年龄、病程、脑卒中类型等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组治疗均在常规康复治疗和康复护理的基础上进行。1）对照组：给予常规吞咽功能训练，包括吞咽器官运动训练、吞咽器官冰刺激训练、呼吸训练、摄食训练和吞咽电刺激等［4］，每日1次，每周6 d，共治疗3周。2）治疗组：在对照组基础上同时给予舌三针和头颈部控制训练，每日1次，每周6 d，共治疗3周。（1）舌三针治疗：第1针为上廉泉（前正中线上颌下1寸，舌骨与下颌缘之间凹陷处），第二、三针为上廉泉左右旁开各0.8寸［5］。操作：患者仰卧位，头稍向后仰，常规消毒后，使用华佗牌直径0.30 mm，长40 mm毫针进行针刺，3穴均向舌根方向进针25～40 mm，得气后施以小幅度提插捻转20～30 s，以舌根和咽喉部出现麻胀为佳，留针30 min，中间行针2次。（2）头颈部控制训练：根据患者病情，选择合适体位（卧位、坐位或立位），治疗师指导患者做前屈运动（头部缓慢向前屈，触及胸部，缓慢回至正中位）、后伸运动（下颌上抬，缓慢恢复至正中位）、侧屈运动（头向左/右侧屈，缓慢恢复至正中位）和旋转运动（头向左/右旋转，缓慢恢复至正中位）。从助力运动到主动运动再过渡到抗阻运动，循序渐进。运动时嘱咐患者不能憋气，做最大努力进行头颈部控制训练。每个动作每组10个，每次2～4组，每次30 min。

1.4 观察指标 1）洼田饮水试验［6］：患者取坐位，以药杯盛30 mL温水，令患者像平常一样喝下，观察所需时间及呛咳情况。1级：能在5 s内顺利地1次将水咽下，计1分。2级：能1次饮完，但超过5 s，或分2次以上，能不呛咳地咽下，记2分。3级：能1次咽下，偶有呛咳，计3分。4级：分2次以上咽下，也有呛咳，计4分。5级：频繁呛咳，全量咽下困难，计5分。2）藤岛一郎吞咽疗效评价［7］：1分为不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食。2分为仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食。3分为可进行摄食训练，但仍不能经口进食。4分为在安慰中，可少量进食，但需静脉营养。5分为1～2种食物经口进食，需部分静脉营养。6分为3种食物可经口进食，需部分静脉营养。7分为3种食物可经口进食，不需静脉营养。8分为除特别难咽的食物外，均可经口进食。9分为可经口进食，但需临床观察指导。10分为正常摄食吞咽。

1.5 疗效标准［8］基本治愈：饮水呛咳、吞咽困难症状消失，洼田饮水试验和藤岛一郎吞咽疗效评价正常。有效：饮水、吃饭偶有呛咳，需时较正常延长，洼田饮水试验降低≥2分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高≥3分。无效：饮水呛咳、吞咽困难改善不显著，洼田饮水试验降低＜2分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高＜3分。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽功能评分比较 见表1。治疗前，两组洼田饮水试验评分及藤岛一郎吞咽疗效评价积分均差别不大（均P＞0.05）；治疗后，两组洼田饮水试验评分及藤岛一郎吞咽疗效评价积分与治疗前比较均好转（均P＜0.001），且治疗组均优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组治疗前后洼田饮水试验评分和藤岛一郎吞咽疗效评价积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后洼田饮水试验评分和藤岛一郎吞咽疗效评价积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.001；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组 别 时 间 洼田饮水试验 藤岛一郎吞咽疗效评价治疗组 治疗前 4.37±0.67 3.30±0.92（n=30） 治疗后 1.73±0.91*△ 8.93±1.28*△△对照组 治疗前 4.17±0.65 3.50±0.86（n=30） 治疗后 2.27±1.05* 7.57±1.91*

2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.3 安全性评价 两组治疗过程中及治疗结束后均未出现心脏病发作、晕厥、血压明显升高等不良反应。

3 讨 论

吞咽障碍是指患者下颌、唇舌、腭喉至食管功能异常，导致食物无法正常经口进入胃肠道摄取日常所需营养，可因脑卒中、外伤、肿瘤、吞咽通路炎症等功能异常引起，其中脑卒中是临床常见致吞咽障碍原因之一［9］。多认为与双侧皮质延髓束及双侧皮质脑干束受损有关，前者损伤主要引起患者咽反射延迟或消失，患者无法及时、自主进行吞咽动作；而后者损伤则引起患者吞咽阶段延长［10］。吞咽障碍不仅影响脑卒中患者的进食功能，引起营养不良，水电解质失衡，免疫功能下降等，更易因误吸引发患者肺部感染，甚至出现致窒息死亡，这是导致脑卒中患者预后不良的重要原因之一［11-12］。有研究显示［13］，脑卒中吞咽障碍患者发生误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症的概率约为脑卒中后未出现吞咽障碍患者的3倍。因此，吞咽障碍的康复既是脑卒中后康复的重要内容，也是促进患者病情整体恢复和改善预后的重要举措。

卒中后吞咽障碍在中医学中无明确对应病名，可将其归属于“中风”“喉痹”“舌强”“喑痱”等范畴，认为与痰浊和瘀血闭阻于咽喉，导致局部经络不通，咽喉开闭失司有关［14-15］，临床表现为舌、咽、喉的功能失调。上廉泉与其左右两穴被称为“舌三针”，它是靳瑞教授创立的三针疗法之一［16］。上廉泉属于经外奇穴，最早见于《新医疗手册》，具有利咽活络的功用，主治流涎，咽痛、喑哑，舌强［17］。舌三针位于咽喉和舌根部，遵循中医学“穴位所在，主治所及”的原则，针刺舌三针可以疏通舌咽部局部经络，祛痰开瘀、激发舌部经气，促进吞咽功能恢复。中枢神经系统在功能上具有重组能力，只要神经元尚未完全受损，可通过功能重组起到代偿作用［18］。有现代研究表明，舌三针位于甲状软骨与舌骨之间，深部有迷走神经的喉上神经和舌咽神经的茎突咽肌神经通过，这些结构是正常吞咽功能的基础，通过针刺相关穴位，可恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用［19］，修复与重建咽反射弧，从而改善和协调吞咽动作，促进吞咽功能恢复［5］。

头颈部大、小肌肉多层次排列及共同作用保持头颈部处于正常的位置，并使头颈部产生精细有力的运动［20］。脑卒中患者因中枢神经损伤，易出现头颈部肌群肌肉力量下降和肌张力异常，导致头颈部控制能力下降，出现头颈部过度前屈、后伸、侧屈等异常姿势，进而妨碍舌咽部及口腔周围肌肉的运动，使其吞咽能力下降，且易引起误吸。头颈部控制训练可以增强头颈部力弱肌肉的肌力，降低头颈部紧张肌肉的肌张力，改善头颈部肌肉柔韧性和灵活度，最终使患者学会控制颈部后伸、颈前区提高头颈部的稳定性和运动的精准性，帮助患者重组下颌、舌骨和喉部的分离运动，改善口腔颜面部的运动功能，从而有利于吞咽动作的完成［21-22］。

针灸疗法与现代康复医学的功能训练既有各自的特点，也有极强的互补性，两者有机结合，能提高脑卒中后吞咽障碍的疗效［23］。本研究结果也显示，在常规吞咽训练的基础上联合舌三针及头颈部控制训练能进一步促进脑卒中后吞咽障碍的恢复。舌三针与头颈部控制训练都是比较安全的疗法，且操作简便，易于开展，建议根据患者具体情况在临床中酌情使用。

有文献报道，脑卒中后吞咽障碍患者在发病2周内有63.6%自愈，而2周后很难自愈［24］。为排除疾病自愈对研究结果造成的干扰，本研究中纳入的病例发病时间均在15 d以上。但由于本研究样本量偏小，其统计结果仍可能存在偏差，有待日后扩大样本量进一步研究。