参芪强心汤治疗慢性心力衰竭的临床研究*

张 秋 何德英 任 毅 靳文学

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021）

慢性心力衰竭是各种病因导致多种心脏病发展到终末期的综合征，也是临床常见的极危重症［1］。我国慢性心衰的发病率高，住院率高、致死率高、预后极差，治疗费用高，给患者带来了沉重的经济和社会负担，已成为21世纪心血管领域的重大挑战之一。西医治疗虽然短期控制病情但终究未能逆转心衰、无法提高患者生活质量，也不能延长患者生存期。因此，探讨安全有效、作用机制为多靶点的药物及治疗方法，对慢性心力衰竭的治疗具有重要意义，也是目前慢性心力衰竭治疗上的难题。与现代医学相比，中医药在慢性心力衰竭的治疗上有很大优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所有患者诊断均符合慢性心力衰竭的诊断标准［2-3］。西医诊断标准参照2014年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［4］，症状和体征参照Framingham标准［5］，心功能分级参照美国纽约心脏病协会分级标准［6］。中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》［7］中心力衰竭气阳亏虚、血瘀水停型辨证标准。纳入标准：符合上述诊断标准；心功能分级（NYHA）为Ⅱ～Ⅲ级；本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：心功能在Ⅰ、Ⅳ级者；合并高危死亡因素者；收缩压＞140 mmHg或舒张压＞90 mmHg者；近6个月内心脑血管意外事件者；肝肾功能障碍者；临床资料不全者。

1.2 临床资料 本研究纳入2016年10月至2018年5月在笔者所在医院的慢性心力衰竭患者60例，其中男性 32 例，女性 28 例；平均年龄（66.95±12.81）岁；心功能分级（NYHA）Ⅱ级11例，Ⅲ级49例。按随机数字表法分为对照组与观察组各30例。对照组男性18例，女性 12 例；平均年龄（63.44±5.95）岁；平均病程（5.43±1.22）年；依据NYHA分级划分，Ⅱ级5例，Ⅲ级25例；依据原发心脏疾病划分，冠心病15例，肺心病5例，高血压心脏病6例，扩张型心肌病4例。观察组男性18例，女性 12 例；平均年龄（63.78±5.04）岁；平均病程（5.71±1.21）年；依据 NYHA 分级划分，Ⅱ级 6 例，Ⅲ级24例；依据原发心脏疾病划分，冠心病15例，肺心病6例，高血压心脏病5例，扩张型心肌病4例。两组患者一般资料、年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者在住院期间根据病情均给予吸氧、限制水钠的摄入、注意休息等；积极控制病因、纠正心律失常，维持电解质与酸碱平衡。对照组治疗依据《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［4］，西医治疗接受强心、利尿、扩血管、改善心室重构的药物及其他常规对症支持治疗。治疗组在西医常规治疗基础上加服中药参芪强心汤：黄芪30 g，生晒参10 g，葶苈子 15 g，白术 15 g，茯苓 30 g，陈皮 15 g，泽泻 15 g，红毛五加皮10 g，麦冬 10 g，桂枝 15 g，丹参 15 g，川芎 15 g。每日1剂，水煎取汁150 mL，每次50 mL，分3次温服。两组均治疗2周后观察其疗效。

1.4 观察指标 1）观察两组患者治疗前后中医证候积分；2）观察两组患者治疗前后血浆N末端脑钠肽（NT-proBNP）、NYHA、左心室射血分数（LVEF）、6 min步行距离；3）观察两组患者治疗前后肝肾功能、电解质、血常规、尿常规情况。

1.5 疗效标准 参考文献［7］拟定。1）中医症状积分疗效判定。显效：患者治疗后的积分减少≥75%。有效：患者治疗后的积分减少≥50%且＜75%者。无效：患者治疗后的积分＜50%。恶化：患者治疗后的积分高于治疗前积分。2）心功能疗效判定。显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上。有效：心功能提高1级，但不及Ⅱ级者。无效：心功能提高不足1级者。恶化：心功能恶化1级或1级以上。3）6 min步行距离疗效判定。显效：步行距离≥550 m。有效：步行距离≥350 m。无效：步行距离未见改变。恶化：步行距离较治疗前减少。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，数据采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果示经治疗后治疗组有效率明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后两组患者中医证候积分下降（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 24.06±2.09 11.16±1.34*△对照组 30 23.16±2.08 13.56±2.28*

2.3 两组治疗前后血浆NT-proBNP、6 min步行距离、LVEF水平比较 见表3。结果显示两组治疗后血浆NT-proBNP均明显降低，6 min步行距离均明显提升，LVEF均明显增加（P＜0.05）。两组比较，治疗组治疗后血浆NT-proBNP明显优于对照组（P＜0.05），治疗组步行距离明显优于对照组（P＜0.05），治疗组LVEF提高更明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血浆NT-proBNP、6 min步行距离、LVEF 水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血浆NT-proBNP、6 min步行距离、LVEF 水平比较（±s）

组 别 时 间NT-proBNP（ng/L）6 min步行距离（m）LVEF（%）治疗组 治疗前 42.33±2.32（n=30） 治疗后 50.04±2.29*△对照组 治疗前 41.96±2.07 8 420.70±779.07 207.73±5.76 2 890.52±435.53*△ 462.73±6.64*△8 304.46±770.02 211.46±11.15（n=30） 治疗后 45.23±2.28*3 653.43±479.30* 312.53±26.09*

2.4 不良反应 观察两组患者在治疗期间均未发现明显不良反应。治疗前后，肝肾功能、尿常规、血常规检查均未见异常。

3 讨 论

慢性心力衰竭是在多种因素作用下，心脏的收缩或舒张功能发生障碍，血管收缩与舒张功能正常时不能满足身体代谢对血液的需要，从而导致全身组织水肿、缺氧、淤血的一种临床综合征。心衰属于中医之“心悸”“喘证”“水肿”等［8］。 目前随着对慢性心力衰竭的研究深入，对“心室重塑是心力衰竭发生的机制以及心力衰竭是神经内分泌的过度激活”的深入认识，心力衰竭的治疗策略发生了根本性的改变，传统的治疗主要采用强心、利尿、扩血管等为主，而现今，主要采取的治疗是神经内分泌系统的抑制，阻断心室重构［9］，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂等药物在临床中得到广泛应用。虽然西医在治疗心衰方面取得欣喜的进步，但依然存在诸多不足，如西药的副作用使其在临床应用中受到限制，在使用利尿剂及血管扩张药物发生毒副反应（如：低钾血症、低钠血症、低血容量等），洋地黄类药物易中毒导致恶性心律失常，让长期服用的患者降低依从性，从而很难达到预期治疗效果。西医治疗心衰方面带来的不足亟待解决。而中医药在治疗本病时，更强调整体观念。中医认为人是一个有机整体，在治疗上更注重阴阳平衡、个体差异、重视各脏腑功能恢复，从而达到改善患者症状、提高患者生活质量的目的。中医药在治疗慢性心力衰竭方面展示了明显的优势。

中医学认为慢性心力衰竭是由于先天不足或者各种后天致病因素导致的脏腑虚损。心气虚是心力衰竭的始动因素，气虚无力鼓动血脉［10］。气能行血，“气为血之帅，气行则血行，气止则血止”［11］，气虚无以行血，血行不畅，瘀血内停［12］。心气不足，阳气受损，血不利为水，水湿内停，水凌心肺而发病。心之阳气耗损，推动血脉无力，血行不利，心脉弊阻，水湿内停从而发生心衰。气、血、水生理上相互依存，病理上相互影响，血行不畅，逐渐变生水饮之邪，所谓“血不利则为水”［13］，水饮内停，经络气血运行受阻，气虚耗伤阳气，阳虚不能化气，阳气亏虚无以推动血循行及蒸化水液，最终导致瘀血、痰饮内生，血瘀与痰饮互相影响。其病机特点为本虚标实，气阳亏虚为本，水湿、痰饮、血瘀为标，本虚与标实相互影响、相互作用、互为因果［14-15］。本病病位虽主要在心，但与肺肾关系密切，并可涉及肝脾。心与肺同居上焦，心主血、肺主气，心气虚无力推动血液运行，影响肺失宣发肃降，遂至宗气生成不足；久病及肾，阳气渐衰，肾失气化，日久阳虚无力布散津液致水泛。由于母病及子，故心病致脾阳不振，健运失职，气虚运血无力，最终导致水湿瘀血停聚，唐容川认为“水与血相为倚伏”“水病而不离乎血”“血病而不离乎水”“治水即以治血”“治血即以治水”［16］。由此可见，心衰时的水液停聚是气虚、血瘀的必然结果，从而产生心力衰竭的临床症状和体征。

基于以上认识，笔者在长期的临床实践中发现，慢性心力衰竭患者中有相当一部分存在气阳亏虚、血瘀水停型，在心衰的常规治疗上，采用芪强心汤治疗慢性心力衰竭患者。参芪强心汤由五苓散化裁而来，根据心衰的病机以益气温阳，化瘀利水为治则。方中生晒参益气温阳、通心脉，黄芪补气升阳，利水消肿，助生晒参大补元气，黄芪、生晒参两药合用为君药，共奏健脾益气、补心助脉之效；桂枝温通心阳，强心之效；桑白皮、葶苈子可泻心肺之水、平喘之效，茯苓甘淡入脾利水，泽泻、红毛五加皮入肾经利水消肿，白术燥湿健脾，使水有所制，诸药共用通调三焦水道共为臣药；麦冬养阴生津，制约桂枝燥烈之性及利湿利水伤阴之性，为佐药；血瘀是心衰的必然结果，用丹参、川芎活血化瘀，取瘀去水自行之意共为使药。诸药合用，切中病机，共奏益气温阳，化瘀利水之效。

本研究结果表明，治疗后两组患者中医证候积分均下降，治疗组改善乏力、气短、纳差、咯痰、身寒肢冷等症状的积分明显优于对照组；两组治疗显示血浆NT-proBNP水平均降低，且治疗组下降明显，观察得出西医常规基础治疗或西医常规治疗基础上加用参芪强心汤均能改善患者心功能，但治疗组优于对照组；两组治疗后LVEF均提升，且治疗组提升优于对照组，从而说明改善左心室收缩功能治疗组疗效更显著；结果显示在治疗后两组6 min步行试验中均上升，且治疗组上升优于对照组，表明治疗组能明显改善患者的运动耐力。综上所述，采用西医治疗的基础上加用参芪强心汤治疗明显改善心衰患者的临床症状及心功能，有效改善心衰患者的长期预后，延长患者生命，从而提高患者的生活质量。在本观察中，加用参芪强心汤治疗心衰患者安全有效，均未出现副作用，是治疗慢性心力衰竭的特色有效方法。