《脾胃论》学术思想创新与局限性研究

吉 聪

（长春中医药大学图书馆，长春 130117）

金元时期在中国医学史上具有划时代的意义，一代宗师李东垣，继承了《黄帝内经》“土者生万物”的理论，成为后世“补土派”的代表医家，其《脾胃论》中理法方药颇有特色，现就其创新与局限性做一探讨。

1 《脾胃论》学术思想创新之处

1.1 饮伤和食伤分别成为病因 饮食不节是中医学病因之一，《素问》有云“饮食自倍，肠胃乃伤”，李东垣指出此处“饮与食混为一谈”是“混言之也”，而这之后的医家也未对此进一步研究，这可算是中医病因理论缺如的遗憾之处。因此，李东垣创造性地提出饮食不节可“分之为二，饮也，食也”，并分别针对饮伤与食伤的不同，采取不同治法。他说：“饮者，无形之气，伤之则宜发汗利小便，使上下分消其湿”。“食者，有形之物，伤之则宜损其谷，其次莫若消导，……重则攻化，……重者则或吐或下，以平为期”[1]。超越了笼统认识饮与食所伤，伤饮、伤食其治不同，无疑是对中医病因学的一个贡献。

所谓伤饮伤食，饮包括水、酒、乳、酪等，食包括谷物、肉类、生冷硬物等。以饮酒为例，对饮酒所伤，作者将其列在饮伤范围内，故有“夫酒者大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也。若伤之，止当发散，汗出则愈也。其次莫如利小便。二者乃上下分消其湿”[2]。不可“无形元气受病，反下有形阴血，乖误甚矣”。饮酒所伤是完全符合饮伤治疗法则的。

1.2 六淫导致内伤病证 仲景以来，六淫始终被认定为外感病之主要成因，而李杲在临床实践中，发现“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃，观证用药者，宜详审焉”。创造性地阐发了六淫作为致病因素，也可导致内伤病证。如“大肠有寒则鹜溏”“湿胜则濡泻”，补充了中医病因学说，六淫在内伤证形成中的作用，内经有：感于寒之为病，微则为咳，甚则为痛为泻。此处提及了六淫之一“寒”，伤及脾胃，为痛为泻。李东垣拓展了内经学说，创造性将六淫全部归入了内伤致病原因。在七情内伤为先导、正气虚弱为根本的条件下，李杲认为：不仅饮食不节、劳役过度和外感六淫这些不利因素可致病，正常范围内的饮食、劳动和六气也可以致病。反之，如果正气充足，脾胃强健，诸多因素无法侵袭机体，“则能食而不伤，过食而不饥”[1]。可见机体内在功能失调与否，是致病的关键因素。

1.3 脾为胃之辅助 在脾与胃的相互依赖关系中，胃病及脾、脾病及胃是临床需要预先防治的。但在《脾胃论》中李东垣是将胃置于主导位置，胃不能独行津液；脾居于辅助地位。他反复强调：“脾禀命于胃”，脾是替胃行其津液，这种观点是李杲深入研究脾胃之所得，金元以前各医著中所未见。

1.4 胃不止降，且有升 饮食受纳于胃，胃是其腐熟“变化精微而为血”的源泉。脾替胃运化布散精气，所谓脾气输精。胆作为“奇恒之府”，少阳胆气的升浮之于各脏腑，正好比万物生长都依循着春气上升。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》言：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春生，余脏从之”。李中梓在《内经知要》亦云“况胆为春升之令，万物之生长化收藏，皆于此托初禀命也”。一旦胆气失去升发，谷气下流，便会发生食物不化、肠鸣泄泻诸证。

历代医家均对脾升胃降有所认同，李杲却以胃气与少阳之气的相互关系为理论基础，提出：胃气在降浊的同时，也有上升之功能。这实为脾升胃降理论的突破，其解释原因在于一方面，胃气资少阳之气升发。李东垣说：“胃气者，荣气也，……资少阳生发之气也”。另一方面，少阳之气有引发胃气上行之功能。他说：“谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆手少阳之气始发”[1]。李东垣在《内外伤辨惑论·卷下·辨内伤饮食用药所宜所禁》中提出了“胃气、谷气、元气，甲胆上升之气，一也，异名虽多，止是胃气上升者也”[1]的观点，进一步阐述胃气上升的观点，且以枳术丸为例，李杲的老师张元素依仲景‘枳术汤’化裁的“枳术丸”加用荷叶，东垣提及当时未悟其医理，老年以后才意识到其中神奇，认为枳术丸以荷叶裹烧饭为丸时说：荷叶“其色青，形乃空，青而象风木者也。食药感此气之化，胃气何由不上升乎？”荷叶一味为引胃气上升之用，恰似少阳胆气引发胃气上行。李东垣之所以沿用枳术丸，目的在于强胃，而不是峻消其食。正如他所说：“本意不取其食速化，但令人胃气强不复伤也”李东垣详论及此，却不提脾气是否在升清的同时，亦有降的一面，历代医家也未对此有所研究发挥，不能不说是胃有升有降理论的缺憾之处。

2 质疑经典，彰显唯物主义观点及养生治未病的独特见解

2.1 《平人气象论》中脉理的论断 内经：所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。所谓不得胃气者，肝不弦、肾不石也。

东垣针对此论，反其道而行，提出了“无胃气者，非肝不弦肾不石也”的论断。一个非字，完全颠覆了内经的脉理。正常情况下，春夏秋冬四季，分别对应着肝脉弦、心脉钩、肺脉毛及肾脉石，真脏脉主要是指缺乏从容缓和的脉象，全无胃气冲和，而并非肝不弦肾不石。因为即使肝脉春弦、肾脉冬沉，如果“弦而劲急，洪而鼓躁，浮而短促，沉而博激”，也一样是没有胃气的真脏脉。李东垣的独特见解，正是体现在此。

2.2 东垣改原文 内经原文《灵枢·师传篇》：“胃欲寒饮，肠欲热饮”。东垣认为，这不符合反常合变的道理，在临证之时，不能拘泥于常法不变，而应因病制宜，有所变通，于是东垣改为“胃欲热饮，肠欲寒饮”，体现了对经典客观、选择性地、变通地继承。

2.3 关于“无代化，无违时” “化不可代，时不可违”出自《素问·五常政大论》，讲的是不能违背自然界创造、化育万物的机制，即天地有道，阴阳五行有序。造化之气不可以人力代之。生长收藏各应四时之化，也非人力所能及。王冰认为“而能代造化、违四时者，妄也”。因为万物的生长收藏、成败理乱均有其时，人与万物同，治疗用药的法则亦然。

东垣将内经“无代化，无违时，”改为“无违时，无伐化”，是指不伤伐人体的生生之气。

2.4 驳斥反动天命观 东垣在《脾胃论卷下·阴阳升降论》中指出：“人之不避大寒伤形，大热伤气，四时节侯变更之异气，及饮食失节，妄作劳役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火，乃失生夭折之由耳”[2]。在此，李东垣指出了失生夭折的原因，其实也就指出了养生之道，只要规避不良因素：气候的大寒、大热，饮食的饥饱寒温，疲劳过度，情绪失控等，自然就不会损脾胃、伤真元，升降失常而发生疾病，否定了反动天命观“死生有命”，坚持“人定胜天”的唯物论。

2.5 关于脾胃将理法 《脾胃论》原文：若服升沉之药，先一日将理，次日腹空服，服毕更宜将理十日，先三日尤甚，不然则反害也[2]。

关于服药前后，注意调理脾胃，其实质是预防脾胃受伤。东垣指出：若服大发汗的升散药，或大泻下的沉降药，应先一天调理脾胃，然后次日空腹服药，特别是服泻下药，服毕最好连续调理10 d，尤其最开始的2 ～3 d 内，更要注意调理脾胃，不然，脾胃一伤，必定影响治疗效果。也有即时调理法如服桂枝汤啜热稀粥助汗之类。

调理脾胃本身就是养生的手段之一，可以防患于未然，起到有病调护、无病预防的作用。

2.1.1 主茎。“鸿福金钻蔓绿绒”及其亲本的主茎均为圆柱形，“鸿福金钻蔓绿绒”主茎上部为红紫色，下部为黄绿色，茎节为红紫色，其亲本为黄绿色，茎节为红紫色(表2)。种植12个月时“鸿福金钻蔓绿绒”的平均主茎长为12.3 cm，主茎粗为2.5 cm，其亲本的主茎长为12.3 cm，主茎粗为2.6 cm，差异不显著(表3)。

3 东垣创造性观点横空出世

3.1 首创“阴火”一词 《医经溯回集》云；“名为阴火者，其东垣始与”。对于阴火，除去重复内容，李东垣仅在《内外伤辨惑论》与《脾胃论》二书中就论及18 次之多[1]。在其论述中，不仅阴火涉及不同脏腑，而且表现不一， 但总的来说又有一定共性，即：所有阴火证都不离气火失调的病机，都有中气不足和火热的表现。

3.2 提出“火与元气不两立” 《脾胃论》原文：故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也[2]。

李东垣认为，饮食过饥、过饱、过冷、过热，都能使脾胃受伤。而七情过度也可损伤元气。元气受伤，无法制约阴火，此阴火是肝肾离位的“阴火”，为“食气”的“壮火”。此阴火上升更助长心火，心火太旺侵侮脾胃，损害脾胃的元气，如此发展阴火越升，元气越陷，谷气下流，是产生脾胃病的主要原因。东垣所谓“火与元气不两立”。元气不足与阴火上僭的矛盾，元气不足是主要方面，以甘温益脾胃中元气，同时佐以甘寒泻阴火。东垣依据甘温除热、苦寒泄热、益气升阳等治疗原则创制了补中益气汤、升阳散火汤等一系列行之有效的方剂。

脾胃病开始得时，多为火热在中,东垣创制了治疗此证的方剂—补中益气汤,其中辛甘温药与升散药物相结合，使阳气得以生发，又借升药之力发散于阳分[3]。体现了东垣于脾胃气机升降浮沉中，独重脾气升发的学术思想。

3.3 关于湿能养胃 在《用药宜禁论》的最后，东垣特别指出：“湿能滋养于胃，胃湿有余，亦当泻湿之太过，胃之不足，惟湿物能滋养”，为清代叶天士 “养胃阴”治则提供了理论根据。

4 东垣在《脾胃论》中体现的学术思想局限性

4.1 判断脾胃虚的病状 原文：况脾胃病,则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣[2]。

此处东垣引证《难经》中“当脐有动气，按之牢若痛”。接着补充说：“有是者乃脾胃虚，无是则非也”，这种说法显然不够全面，因为仅凭“当脐有动气，按之牢若痛”，更准确地说应是脾虚而胃实，并不是脾胃皆虚。

4.2 关于“时禁”及“经禁” 东垣在《用药宜禁论》中提及：凡治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁[2]。时禁大部分内容涉及“运气学说”中的形而上学的观点，在这方面东垣受历史条件限制，沿袭了《内经·六元正纪大论篇》客观唯心论的“司天运气”学说，是认识上的局限之处。他又提出“有病则从权，过则更之”，权变用药，知错便改易，这种做法无疑是可取的。

另外，在经禁中东垣提出“胆者无出无入”，是沿袭旧说的错误，无出无入，岂不是没有生命的物质，需知“胆为奇恒之腑”，主少阳升发之清气以助津液上行，如“无出无入”何来助脾胃布散精气呢？

4.3 疑东垣有误 关于补中益气汤的加减，东垣原文：“如久病咳嗽者，去人参；初病者，勿去之”[2]，以人参一味，《神农本草经》云：“人参味甘微寒，主补五脏”，因其甘温，能补肺中元气，因其微寒，又能泻肺中火邪。依据东垣“火与元气不两立”的理论，肺中元气既充则火自然降。在临床应用中，人参不可用于实证、热证。久病肺虚而咳，是可用人参以补肺；初病风寒而咳，则一般不用人参，以防助邪。但是东垣却恰恰相反，久病肺虚，元气受损，阴火旺盛，反去人参，是因热证故去人参？但人参是可补元气以降阴火的。另外初病风寒袭肺，也能郁而化火，为何不去人参？火与元气这对矛盾双方，其主次关系也会因病的不同阶段而异，在医疗实践中是需要灵活掌握的。

4.4 东垣不能自圆其说 东垣原文：其膀胱逆行，盛之极，子能令母实。手阳明大肠经金，即其母也，故燥旺。其燥气挟子之势，故脉涩而大便不通。以此言脉盛大以涩者，手阳明大肠脉也[2]。

此处东垣运用“五行生克制化”的原理解释，认为：膀胱逆行，寒水极盛，子令母实，导致阳明大肠的燥旺而出现脉涩、大便不通。而一般考虑如寒水极盛，是否更易出现腹胀、泄泻，而不是便秘呢？故以此作解，似有牵强，如果从另外角度分析：膀胱寒水的“气化”功能极盛，过分地吸收大肠的津液才导致大肠燥结，似乎更能说得通了。

4.5 东垣认识的局限 人与自然界的关系，东垣描述：至于春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则正气之序也。故曰履端于始，序则不愆，升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也[2]。

《素问·六微旨大论》中云：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”。张景岳注解“升已而降，降已而升”认为，四时之气，春夏主升浮，秋冬主降沉，有升必有降，有降必有升，天无地之升，则不能降，地无天之降，则不能升[2]。这种天地间四季升浮降沉的更迭， “升已而降，降已而升”，东垣以为这种变化是“如环无端”， 这种循环论不免受着历史条件的局限，并不适合于此，生理功能和自然界的气候变化一样，是螺旋式运动和发展更为科学。

4.6 与现代科学观点有距离 脾胃论有“脾胃虚则九窍不通论”，中医认为五脏与九窍有直接关系，如：肝与目、心与舌。有间接关系的如心与鼻、肺与耳，这种官窍与脏腑相关的理论，也是耳针、眼针、鼻针实施的理论依据。但这与现代科学观点是有距离的。中医认为，三焦的功能是助力言语发声的，如果久病之人，三焦元气不足，必出现声低气馁，有“阳亡则声不出”的观点。现代医学则认为，“喉口舌才是发音的共同结构”，此有待进一步研究。

5 结语

李东垣师从张元素，对内经、伤寒等中医经典反复研究，创立了脾胃学说，于《脾胃论》一书中纵有少数局限之处，但多有创新指导中医临床。中医体质学说认为，不同体质类型对疾病有不同的易感性，对治疗有不同的耐受性[4]。李东垣作为补土派的医家，始终注重“元气”，对气虚体质的形成及调治作了阐述，首创治疗气虚内热证的益气升阳之法，同时他还提出了“恶血必归于肝”[5]的理论以及调治瘀血体质的“益气活血”等法则，这些对于干预偏颇体质均有明确的临床效果[6]。

但无论何种体质，李东垣强调人应以脾胃中元气为本，提出“养生当实元气”“欲实元气，当调脾胃”[7]。一旦“内伤脾胃，百病由生”，提出“脾胃将理法”调养、顾护胃气，折射其治未病的重要理念，符合21 世纪从“注重治疗”的疾病医学向“注重预防”的健康医学转变，对预防医学的发展有着深刻的指导意义。