韩延华诊治带下病特色

周丽娜，韩延华

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学第一临床医学院，哈尔滨 150040）

带下病有广义与狭义之别。广义的带下病泛指妇产科所有疾病，包括经、带、胎、产，皆因诸类疾病发生在带脉之下，称之为带下病[1]。《备急千金要方·赤白带下崩中漏下第三》[2]中有云：“诸方说三十六疾者，十二癥，九痛，七害，五伤，三痼不通是也”。三痼是指月经闭塞不通、绝产乳及羸瘦不生肌肉。五伤指孔痛、中寒热痛、小腹急劳痛、脏不仁及子门不正。七害指害食、害气、害冷、害劳、害房、害妊及害睡。九痛指阴中痛伤、阴中淋痛、小便即痛、寒冷痛、月水来腹痛、气满注痛、汗出如虫啮痛、胁下痛及腰痛。十二瘕指青泥、青血、紫汁、赤皮、脓痂、豆汁、葵羮、凝血、青血似水、米汁、月浣及经度不应期[3]。狭义的带下病又称“下白物”“流秽物”，指妇女阴道流出白、黄、青、黑、赤色等浊物，量多而味有异臭，伴有局部或全身症状[4]。《古今医鉴》[5]指出：“流秽物，或如白涕，或如红津，或黄如烂瓜，或青如泥泽，或黑如衃血”。本文主要论及狭义带下病。

带下病，是妇科临床的常见疾病，且发病率随着生活环境日趋复杂而逐步增高[6-8]。且自古便有“十女九带”之语，言及本病发病之广。此病虽然没有性命之忧，但是其所隐匿的害处很多，可以导致子嗣孕育艰难甚至绝育；如果经久不治则可令人面色 晦，胁腹部胀满、攻刺作痛，肌肉瘦瘠、甚至足胫枯细；多苦逆冷；尪羸而不能食；此类重症，预后大多不佳，应予以重视[9]。笔者跟随老师两载，对老师在临床中诊治带下病的心得与经验特色略有所悟，现归纳为以下几点，希冀为同道带来些许益处。

1 带下病的发病机理

吾师认为，带下病虽是一种复杂而多见的病证，但不外乎内外二因；内因主要是喜入生冷之品，情志失于调摄，耽于房室，劳役过度；外因主要是胞脉被寒热之邪所侵犯，而致冲任督带损伤，且尤以任带为主。病机核心为脾肾两伤，脾失温煦，命火不足，水津不化而致湿浊内蓄，冲任损伤，带脉失约，而发为带下病。由此可见，湿浊是发病的必要条件，而湿浊不论是内湿、外湿，都属于脾胃功能失常不能燥湿、渗湿、运化水湿所致。正如《傅青主女科·带下篇》[10]言：“夫带下俱是湿症”，这和其他诸多妇科名家的见解也具一致性[11-15]。因此，说脾虚失于运化，导致湿盛于内，冲任受损，带脉失于约束，是带下病最基本的机理。

2 带下病的辨治

针对本病的病因、病机，治疗必以祛湿为主，而祛湿当先理脾，并佐以疏肝、温肾[16]，同时又当严辨其虚实寒热。大凡带下色清稀、味腥臭，多属虚寒，当温渗止带；带下色黄、质稠、味臭秽，多属实热，当清泻止带；带下色黄绿，多属湿热，当清利止带；带下色黑呈血性，多属肾阳虚，当益火消阴；带下色红赤，属阴虚火旺灼伤胞脉，当滋阴凉血止带；带下色赤白，多属湿热损伤胞脉，当清利湿热止带；五色带下，味臭秽，多属毒热损伤内脏，当清利解毒止带[17]。吾师临证多首以带下颜色分型论治。

2.1 白带 《傅青主女科·带下篇》[10]：“妇人有终年累月下白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也……脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水……”说明白带系由脾肾阳虚所致。脾气虚弱或肾阳不足，不能运化水湿，导致湿盛于内，带脉失于约束，冲任失于固涩，所以带下色白腥臭、如涕如唾，或清稀量多。吾师治疗本证时临床多采用韩氏经验方：温肾健脾止带汤加减治疗脾肾阳虚之白带。方药组成：牡蛎20 g，龙骨20 g，芡实20 g，白术15 g，山药15 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，甘草10 g。方中山药补脾气，益肾气，又可涩精止带；白术益脾补气，兼能利水燥湿止带；茯苓健脾益气，利水渗湿；薏苡仁渗湿健脾，助以上诸药除湿止带之力。芡实益肾补脾，除湿止带；龙骨、牡蛎合用固涩止带；甘草益气补中兼以调和诸药。方中诸药多入脾、肾两经，具有健脾渗湿、益肾固涩、燥湿止带之功效。这正符合吾师治疗本病必以祛湿为主，而祛湿当先理脾，并佐以温肾固涩的学术思想。临床用药加减：有慢性盆腔炎症者加垂盆草、鱼腥草、板蓝根。

2.2 黄带 《傅青主女科·带下篇》[10]：“妇人有带下色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽……任带之湿热也……热邪存于下焦之间，则津液不能化精，而反化湿也”。说明黄带证属肝经湿热所致。女子平素肝气郁结致使脾气受制，不能运化水谷精微，以致湿浊郁结于带脉之下而化热，湿与热夹杂而下，则成黄带。湿重者，则带下流黄水并且伴有阴部疼痛瘙痒；热重者，则带下稠黏之物，味臭秽。肝火上扰，则心烦不宁，口苦咽干，渴喜冷饮。吾师治疗本证时临床多采用韩氏经验方：清热解毒除湿汤加减治疗肝经湿热之黄带。方药组成：龙骨20 g，茵陈20 g，黄芩15 g，金银花15 g，黄柏15g，连翘20 g，黄连15 g，苦参20 g，竹叶15 g，百部15 g，柴胡10 g，栀子15 g，龙胆草15 g，甘草10 g。方中龙骨固涩止带，柴胡疏肝解郁，茵陈、龙胆草清泻肝经湿热，金银花、连翘、竹叶清热解毒除烦，苦参、百部荡涤湿火、杀虫灭虱止痒，并以黄连解毒汤清泻三焦，甘草解毒、调和诸药。临床用药加减：便溏、阴肿者加赤芍、茯苓利湿解毒；便秘者加少量大黄以泻热通便；便血者加椿皮、小蓟清热祛湿止血。若阴内外瘙痒疼痛明显者可用：鹤虱25 g，百部25 g，枯矾10 g，黄柏15 g，苦参25 g，雄黄15 g，蛇床子25 g 等药水煎滤过，于患处熏洗。

2.3 赤白带下 《备急千金要方·赤白带下崩中漏下第三》[2]：“带下五贲，一曰热病下血，二曰寒热下血，三曰经脉未断为房事则血漏，四曰经来举重伤任脉下血，五曰产后脏开经利，五贲之病，外实内虚方”。说明了赤白带下是外实内虚所致。女子于经后或产后血海空虚，因感受内外热邪、喜入生冷之品、外受寒邪、经期耽于房事、经中过劳等因素导致体内阳气郁闭，胞脉为寒湿热邪等侵犯，以致任带受损，故见带下赤白。湿寒遏阻，血海不能按时满盈，故经期常为后错。寒湿内盛致经络阻滞，则腰痛身重，乍寒乍热，阴内坠胀，小腹冷痛，面色黯滞。吾师治疗本证时临床多采用韩氏经验方：榆艾四物止带汤加减治疗经产后之赤白带下。方药组成：当归15 g，熟地黄15 g，白芍20 g，苍术15 g，怀牛膝15 g，茯苓15 g，炒地榆25 g，川芎10 g，艾叶15 g，甘草10 g。方中以四物汤为基础养血补虚，敛阴止带；炒地榆、艾叶止血，治赤白带下；苍术辛温、燥湿健脾。《本草纲目》[18]载：苍术治“脾湿下流，浊沥带下”。茯苓、甘草健脾益气渗湿止带，并调和诸药；牛膝可补益肝肾且能引药下行使诸药之效力直达病所而获全效。临床用药加减：如若带下赤多白少、阴内有灼热之感，是由阴虚夹湿所致，应去艾叶，加黄柏、知母、椿根皮等清热滋阴止血之品。《神农本草经》[19]载，黄柏“主五脏肠胃中结热，……止泻利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮”。

2.4 黑带 《傅青主女科·带下篇》[10]：“妇人有带下而色黑者，甚则如黑豆汁，其气亦腥……下寒之极或有之……火结于下而不炎于上”。说明本证是由下焦火热炽盛所引起。多由肾气虚弱，命火虚衰或耽于房事，致阴精暗耗，湿浊伤及带脉，而使冲任不固。腰酸腿软，头晕健忘，面色晦暗，为肾精不足，失去濡养所致。由于肾阳虚弱，命火虚衰，常有腹冷肢寒，尿频，便溏，四肢不温等症。吾师治疗本证时临床多采用韩氏经验方：加味补肾固精丸治疗肾气亏损，命火不足之带下病。方药组成：人参15 g，补骨脂15 g，白术15 g，菟丝子15 g，山药15 g，益智仁15 g，阿胶15 g，杜仲15 g，续断 15 g，艾叶15 g，龙骨20 g，赤石脂20 g。方中人参、山药、白术健运脾气、燥湿止带；补骨脂、益智仁温肾助阳，补益命火，《玉楸药解》[20]曰：补骨脂主“收敛滑泄、遗精、带下……诸证”。本品大温，入肾脾两经，为治脾肾阳虚，下元不固之要药；杜仲、菟丝子、续断、阿胶补益肝肾，益气养血，意在阴中求阳，阳得阴助则生化无穷；艾叶温经散寒暖宫，配龙骨、赤石脂收湿止带之药，温而燥之、涩而止之，一温一涩达到暖胞止带的目的。若临床见肾阴虚夹有湿热带下病则加用养阴凉血止带之品。

2.5 五色带 《诸病源候论·妇人杂病诸候一》[21]：“带下病者，由劳伤血气，损动冲脉、任脉，致令其血与秽液兼带而下……五脏之色，随脏不同……五脏俱虚损者，故其色随秽液而下，为带五色俱下”。说明此证为热毒损伤虚损内脏所致。多因五脏虚衰，湿热毒邪久积，胞脉为热毒损伤所致。带下五色，臭秽难闻，阴内坠胀灼痛，为热盛于内迫于下的表现；热邪亢盛，上扰心神，煎烁津液所以会有心烦不宁，口苦咽干之症；因为热盛所以有手足心热，尿赤，便秘等症。吾师治疗本证时临床多采用韩氏经验方：解毒止带汤加减治疗湿毒内侵，带下气味恶臭难闻之五色带或感染所致的各种带下病。方药组成：金银花20 g，连翘15 g，苦参15 g，茵陈20 g，贯众15 g，牡丹皮15 g，黄柏10 g，黄芩15 g，椿皮15 g，牛膝15 g，生地黄15 g，黄连10 g，白芍20 g，炒地榆20 g。方中以金银花、连翘、苦参、贯众、茵陈、黄芩、黄连、黄柏清热解毒，燥湿杀虫，利湿止带；生地黄、牡丹皮、白芍、牛膝、炒地榆清热凉血，止血带，兼以扶正，以防苦寒伤阴之虞。临床若见外阴、阴内痛痒或糜烂。可用：苦参25 g，鹤虱25 g，蛇床子25 g，百部25 g，黄柏15 g，枯矾10 g 水煎滤过，熏洗患处。还可外涂药粉：枯矾10 g，雄黄15 g，儿茶10 g，冰片5 g，龙骨15 g，黄柏10 g 共研为细面，涂于患处，起杀菌止痒生肌之效。

3 结语

吾师强调，带下病虽有五色之分，但临床上较常见之白带、黄带及赤白带，少见之青带、赤带及黑带，更少见之五色带[22]。如时下而多，臭秽难闻，则属危险之征，应当立即就医，进行全面检查明确诊断，以排除盆腔、生殖器恶性肿瘤所致。若流出如胶似膘之物或排泄半精半血，此为白淫，是由精窍而来，此乃耽于房事，致肾气虚败，精元不固所致；若流出色如米泔之物，伴有小便不利，谓之白浊，是由膀胱而来，二者皆非带下病也。此外，由于子宫内痈而致脓血流出，亦非带下病也，临证之时当需详视病证，切不可妄投止带之药。