韩世荣“以皮治皮”法治疗慢性荨麻疹

杨雪圆，闫小宁，蔡宛灵，刘尧文

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院皮肤科，西安 710004；3.长沙医学院，长沙 410200）

韩世荣教授，陕西省名中医，陕西省中医医院皮肤科名誉主任，主任医师，享受“三秦人才”津贴。韩教授从医40余载，术精岐黄，着手成春，深研中医经典著作，治病圆融变通不拘成法，辨证首重脏腑气血阴阳，层次分明，擅用经方治疑难，活用古方疗今病。对银屑病、硬皮病、扁平苔藓、白塞氏综合征、过敏性紫癜、慢性荨麻疹等疑难顽症有独特的见解及辨证理论体系，擅据患者临床症状，谨审病机，八纲辨证，理法合参，融汇运用经方加减治疗，每获良效。笔者有缘跟师学习，受益累累，现将韩老治疗慢性荨麻疹经验与同道分享。

荨麻疹是指皮肤、黏膜小血管扩张及通透性増加导致的局限性水肿反应，是一种皮肤黏膜过敏性疾病[1]，属于中医瘾疹范畴。其特征为皮肤瘙痒的一过性、局限性、水肿性，且反复发作，依据病程的不同分为急性和慢性荨麻疹，病程少于6周为急性，大于6周或以上为慢性[2]。本病约15%～25%的人一生中至少发生过一次[3]。慢性荨麻疹患者，素体虚弱，气血本虚，加之风邪外袭，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤，邪正相搏而发病[4]。

1 中西医对荨麻疹病因病机及用药原则的认识

西医认为，荨麻疹的发病机制尚不明确，一般认为与自身免疫、慢性感染、凝血机制、维生素D缺乏等相关。其中自身免疫可能是引发慢性荨麻疹的重要病因之一[5-6]。病理改变主要是表皮大致正常，浅中层血管周围炎，有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，部分可见中性粒细胞浸润及核尘，少数可见血管壁纤维素沉积及典型的白细胞碎裂性血管炎[7]。

中医方面，明清时期，医者提出“体虚”“禀赋不耐”等为主要内因的重要性。《证治准绳·疡科》曰：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并则生㾦㿔”，《医宗金鉴》又有“风邪多中表虚之人”一说[8]。至近现代，朱仁康教授指出，荨麻疹治法总不离“风”，风寒型，治以疏风散寒，调和营卫，方用固卫御风汤加熟附子；风热型，治以疏风清热和络，方用消风清热饮/疏风清热饮；风湿型，治以疏风胜湿止痒，方用祛风胜湿汤；脾虚型治以健脾除湿，疏风和血，方用健脾祛风汤/搜风流气饮；风邪久经郁滞未能发泄，则重用搜风之药。赵炳南教授把荨麻疹临床证型分为风热型（通常出现在急性荨麻疹）、风寒型（通常出现在慢性荨麻疹）、滞热受风型（通常出现在急性荨麻疹）、血虚受风型（通常出现在慢性荨麻疹），对于慢性顽固性瘙痒病症，予以全蝎息风止痒、除湿解毒，若疗效不显著时可加入乌梢蛇或大黄。王玉玺教授表示，风邪贯穿整个疾病的始终，临床上应以“风”为切入点进行研究[9]。

2 韩老对慢性荨麻疹病因病机、治则治法的认识

2.1 风寒表虚 韩老在临床实践中总结出，风邪与慢性荨麻疹的发病关系最为密切。风或从内生，或从外感。其中外感六淫之风邪，常兼挟寒、热、湿之邪侵袭肌表，多兼有阳气不足，卫外不固。外感风寒表虚证，其病机为卫强营弱，予以解肌发表，调和营卫的治法，临证运用桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、玉屏风散等经方随症加减，使机体达到营行脉中，卫行脉外，卫阳外固，营阴内守的正常状态，同时佐以皮类药物固本清源，标本兼治，临床可获奇效。

2.2 气虚血瘀 “气为血之帅”“气能行血”。气能推动血液在脉中运行，久病气虚，气机不畅，瘀阻脉络，肌肤失养而发风团。慢性荨麻疹反复发作，迁延难愈，其内在的根本原因是虚与瘀，气血虚弱，脉络瘀滞为本，风、寒、热、湿之邪为标。韩老在荨麻疹“从虚论治”的基础上提出“气血虚弱，脉络瘀阻”是慢性荨麻疹的重要病机[10-11]，其病位在“里”，病性为“虚”与“瘀”，并通过现代医学的视角，探讨“气虚血瘀”与慢性荨麻疹的关系，丰富和发展了慢性荨麻疹“因虚致瘀”理论。韩老认为，补气活血通络是治疗该疾病的重要法则，治疗常选补阳还五汤加味或基础方桃红四物汤。

2.3 肺脾气虚 韩老在临床工作中，发现诸多荨麻疹患者素体虚弱，慢性荨麻疹发病与“肺脾气虚”的内在联系。运用补肺健脾的整体观念治疗慢性荨麻疹愈显率较高，从而总结出了素体禀赋不耐及补肺健脾，益气固表的治疗原则，强化了中医治疗荨麻疹的诊治方案。代表方如六君子汤、参苓白术散等加减。然而，本病病程较长，病因复杂，证型交错互化，形成了“病证论治，辨虚为主，全面反映”的辨证思路。

2.4 血虚生风 慢性荨麻疹迁延不愈，“病久必瘀”；积年瘾疹，外来之风稽久不解，内耗阴血，血虚生风，也可引发风团。韩老在面对经久不愈的荨麻疹患者时，通常将此类病证归纳为“血虚生风化燥”，“血虚”为本，“风邪”为标。风邪又可以分两方面理解：一久病伤脏，脏腑功能低下，日久耗伤营血，引起血虚生内风；二久病未复，气血不足，卫外不固，风邪外袭，引起血虚风邪外袭。但这两方面原因均可导致血虚生风，肌肤失于濡润的基本病机。韩老在治疗此类荨麻疹的过程中，经常以“养血润燥，祛风止痒”为基本治法。代表方为当归饮子加减。总之，本病以“虚”为本，治疗时效长，应以补虚为大法，再根据患者病情辨证，灵活选择搜风药。

3 “以皮治皮”法治疗荨麻疹思想

3.1 “以皮治皮”理论的溯源 “以皮治皮”理论源于中医的象思维。“象思维”[12-13]是中医学的主要思维方法，无论是对中药性能的把握还是对脏腑经络之象、舌苔、脉象、征象、病象乃至于“医者意也”的观察揣测，都是象思维贯穿其中而发挥主要作用。在药物方面，中医认为，植物的药茎是中空的，因此，用这类药可以发挥通达的作用。“诸花皆升”，取“花”为上升之意；“诸子皆降”，取“子”下沉之意。“以脏补脏，以枝达肢，以藤通络”根据动植物药材与人体相似性来阐述药物的功效；“皮可利水，中空发汗，梗能理气，子可明目，介质潜阳，虫类搜剔”等根据疾病的特点选择相应特质的药材，“有诸内必形诸外”指出每一种病邪都有独特的性质和致病特点，可表现为相应的症状和体征；及“同病异治异病同治”的中医治法等，通过象思维对病因和辨证达到一个清晰而广泛的认识。中药理论讲的四气五味，是人对温度及味道的本体感觉，药物作为物质虽然也有生命，但它们无法感知世界，而中医却把这些人体感官得到的感觉应用在中药理论上，并赋予相关药性等综合之象。此外，在对中药的运用方面，临床讲究君、臣、佐、使的组方原则，也是利用社会现象以达意的一种表现。

3.2 “以皮治皮”理论的发展 经过历代医家的反复实践与发展，“取象比类”法目前广泛用于各科病症，尤其在皮肤疾患应用最多，疗效毋庸置疑。“以皮治皮”是在辨证论治的基础上，取植物药材的皮部或动物的皮肤入药，治疗某些皮肤病的方法。具体是以植物的皮类或动物的皮肤比类人体的皮肤，人体皮肤的病变必然是相应脏器或皮肤局部病变的结果，用植物的皮或动物的皮肤可以调节它所归属的相应脏腑或局部皮肤或作为引经药[14]。常用药物如秦皮、合欢皮、肉桂、大腹皮、桑白皮、地骨皮、茯苓皮、白鲜皮、牡丹皮、五加皮、冬瓜皮、黄柏、蝉蜕、蛇蜕、扁豆皮、生姜皮、香加皮、干姜皮、瓜蒌皮等。韩老遵循“凡药有形性气质，其入诸经，有因形相类者，有因性相从者，有因质相同者，自然之理以意相得也”。的中医诊疗思路，吸收并发展《中藏经》：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意”的前人思想。将“以皮治皮”法演化为一种直观疗法，但这并不意味着皮类药物的简单堆砌，而是在结合患者体质和病症基础上的精准配伍。

3.3 “以皮治皮”法运用原理 中医学认为，皮肤为五脏六腑之外候，外邪侵袭首当犯肺，肺在体合皮，皮肤毛窍受损，病位在皮，则可发瘙痒、瘾疹。皮肤覆盖人体体表，具有防御外邪、保护脏腑组织的功能。正因如此，当体质较弱或邪气较盛时，各种皮肤病就可直接发于肌表。历代医家在诊治皮肤疾病时常遵从“以皮达皮”的诊治思维，在辨证基础上以皮类药物治疗。赵炳南[15-16]教授认为，风为本病的主要病因，常挟寒、湿、热并行，犯于肌表，取其“以皮达皮”之意，在《六科准绳》五皮饮基础上创立了多皮饮，较五皮饮更有凉血疏风止痒之功。艾儒棣教授[17]在反复不断的医疗实践中发现并验证了取象思维在多种皮肤病应用上的时效性，于是基于“以皮治皮”法，精心遣方，自创五皮饮（桑白皮、地骨皮、紫荆皮、白鲜皮、牡丹皮），共奏清热凉血、解毒化癣止痒之效。韩世荣教授对临床病例进行总结，发现“皮毛之疾”，病虽发于表，但实则在内，尤与肺的关系密切，治疗上宜选“如羽”之品[18]。动物的皮肤，植物的皮部性轻浮而行于肌肤，从药物的质地而言亦符合“如羽”的特征，故为治疗荨麻疹首选药物。在亚急性、慢性荨麻疹的治疗中，调整优化赵炳南先生的多皮饮（地骨皮、桑白皮、白鲜皮、大腹皮、牡丹皮、五加皮、茯苓皮、川槿皮、冬瓜皮、干姜皮、扁豆皮）中的剂量与配伍，将原方调整为地骨皮15 g，桑白皮15 g，大腹皮10 g，牡丹皮10 g，五加皮10 g，茯苓皮10 g，冬瓜皮10 g，干姜皮5 g，扁豆皮5 g，合欢皮15 g，蝉蜕10 g。韩老治疗顽固性慢性荨麻疹十分重视肺主行水、开窍于皮毛这一理论，认为肺气通过宣发肃降推动调节全身水液的输布和排泄，有利于濡养脏腑及皮毛，增强皮肤的防御作用，若肺气行水功能失常，会导致脾转输到肺的水液不能正常布散，久之成为痰饮湿邪，最后湿邪致病缠绵难愈，反复发作，形成肺脾两虚之证。韩老所选的大部分药物均是作用于肺脾两脏，但每一味药物的选择都符合“治病求本”的思路，涵盖八法中的“下、清、温、消、补”五法，以适应复杂多变的各种病症。临床上对荨麻疹、湿疹、神经性皮炎等瘙痒性皮肤病，都可以起到事半功倍的作用。

4 病案举例

刘某，女，42岁，慢性荨麻疹病史2年，近半年皮损反复出现，初诊症见：胸背、四肢、头面泛发红色风团，融合成片，瘙痒剧烈，伴有全身轻度肿胀，皮肤划痕征（+），皮损于24 h后仍有散在淡红色环状红斑。患者自诉素日精神疲惫，体倦乏力，皮损遇风寒加重，得暖则减，口不渴，纳呆，食少，夜休差，大便稀，小便正常，舌淡，苔白，脉浮缓。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹，风寒表虚证。治则：解肌发表，调和营卫。方药：桂枝10 g，赤芍10 g，防风10 g，荆芥10 g，白鲜皮20 g，炒白芍10 g，蝉蜕10 g，地肤子15 g，茯苓皮15 g，合欢皮15 g，冬瓜皮10 g，扁豆皮5 g，干姜皮4 g，生姜皮10 g，大枣5枚，炙甘草6 g。嘱患者药后食少量粥，清淡饮食。服14剂后复诊，瘙痒减轻，风团面积缩小，颜色渐淡，水肿减退，夜寐可。依前法，加乌梅10 g，枳壳10 g，黄芪20 g，白术10 g，余不变继服。半月后 3 诊，风团未再复发，无不适症状，临床痊愈。

按：荨麻疹病因病机复杂，临床症候多样，治疗非一方一法可统治。荨麻疹反复发作，中医多属虚证。本案患者因汗出受风而发，外感风寒之邪，腠理疏松，营卫失和，而发荨麻疹。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。韩老擅用经方与皮类药物联合治疑难顽症。本案拟桂枝汤合玉屏风散，辅助皮类药物以解肌发表，调和营卫，祛邪扶正兼顾为治。桂枝汤[19]方中桂芍等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，益气补中。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用；玉屏风散[20]补气养血固卫，黄芪、白术、防风三药相合补中有散，黄芪能补三焦而实卫，白术健脾益气，而防风走表祛风并御风邪，更助芪术益气之功。两方合之加减运用，实系发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，能增强体质，提高抵御风寒能力。然临床中患者病情复杂多变，表虚不固患者常兼脾虚肺外失固，夹杂湿邪为患，故选取诸皮药善行皮间之功，增强健脾利湿、止痒透疹之功。加用冬瓜皮、扁豆皮、茯苓皮而代陈皮以加强利湿健脾之功，取白鲜皮、蝉蜕祛在表之风邪，同时配伍干姜皮温中固表，再添少量温阳行气，止痒安神之药，临床多与他方同用治疗慢性荨麻疹，每获良效。