韩延华诊治子宫内膜异位症

2019-02-15仲维维韩延华

长春中医药大学学报 2019年4期

仲维维，韩延华，刘敏

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

子宫内膜异位症（简称内异症），一种女性常见的妇科疾病，多见于生育年龄的女性，但近年随着发病年龄、发病人群范围的扩大，已成为医学领域的关注热点，对于内异症的临床研究也在不断进步。内异症的发病多因妇女在经期、产后摄生不慎，情志抑郁或手术所伤，冲任损伤，胞宫失于濡养，藏泻功能失常，经血当行不行，当泄不泄，致离经之血留滞胞宫[1-3]。正如武之望《济阴纲目》所述：“血瘕之聚，令人腰痛，不可俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛，阴里若生风冷，子门僻，月水不时，乍来乍不来，此瘕人无子，疗之，瘕当下即愈……”其中所描述的不孕、腹痛、盆腔包块、月经不调与内异症非常相似，认为该病的基本病机是瘀血阻滞冲任、胞宫[4]。韩延华教授从事临床多年，因此对内异症的相关诊治有自己的认识和治疗法则。

1 因机复杂纷繁，瘀血为致病核心

中医学说中所说“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，提出疾病的发生及发展情况决定于正气的强弱。正气充足，邪气入侵，程度也轻，正气虚弱，邪气入侵，病程迁延不愈。瘀血便是内异症产生及发展根本病因。韩延华教授在内异症的病理基础上，提出内异症的病因主要在于邪实与正虚两个方面，根据其致病特点将病因分为肾虚致瘀、脾虚致瘀，肝郁致瘀、伏邪致瘀。具体如下。

1.1 肾虚血瘀中医学中有“久病及肾”“久病则虚”理论，久病正虚，容易致瘀，虚瘀夹杂，进而致病，而女子以肾为本，以血为用，因此虚瘀两点在妇女经、带、胎、产中是很重要的致病因素，关于肾虚血瘀理论[5]，早前就有李积敏先生在《肾虚血瘀论》中所言：“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。虚则气血运行不畅，瘀滞即生；瘀则机体生新不顺，虚弱乃成。虚瘀相兼，病机错杂。所谓疑难病者……”[6]，韩延华教授认为，肾虚血瘀导致内异症主要有以下几点，其一，肾阳不足，无以温煦脉络，温养失职，寒自内生，寒凝血瘀致病；其二肾气损亏，气不归元，统摄无权，无法推动血液运行，血运不畅致瘀，其三肾阴亏虚，内生虚热，熬灼阴液，阴血不足，筋脉失养而拘急，则气血营运受阻，致气滞血瘀，瘀血阻滞冲任胞宫为病。因此肾阳的温养，肾气的生化，肾阴的滋润受损，均可致病[7]。瘀血蓄结下焦少腹伤及冲任，是内异症不孕的重要原因。

1.2 脾虚血瘀脾统血，为后天之本，气血生化之源，若脾虚气血生化之源不足，新血不注，旧血瘀滞，且无力统摄，无法推动血行，气滞血瘀，瘀阻冲任致病；此外若脾虚必致气虚，脏腑功能衰退，无力推动血运，留滞而生血瘀；脾为生痰之源，脾虚生痰，痰流于经络、滞于脏腑，气血营运不畅，血滞成瘀，痰瘀胶着，也是形成血瘀的重要原因[8]。另一方面从五行相生相克理论来看，木克土，即肝郁克脾，脾虚无力运化，血脉运行不畅，气滞血瘀，且久瘀可耗损气血，加剧气虚血瘀之症，进而瘀血阻滞胞宫、冲任[9]。血液的运行赖气以推动，脾为生气之源，韩氏认为，无论其本身脏腑虚弱或后天它脏影响脾脏运化无力均可影响内异症的发生。

1.3 肝郁气滞凡妇科为病，皆必损伤冲任，故韩延华教授创新性的提出“肝主冲任”之说，结合五脏相互关系，辨证论治，提出以疏肝为主，其次或补肾，或健脾。韩延华教授认为，女子以肝为先天，以气血为用，肝主藏血，女子月经来潮与冲脉充盛、肝血充足密切相关，血海充盈溢于胞宫则月经来潮，从而产生“离经之血”。另外肝主疏泄，调畅全身气机，进而推动精血津液的运行及输布，若疏泄异常，气机失调可致血运不畅，肝郁气滞血瘀，瘀血内阻冲任胞宫，血脉不畅，不通则痛，从而导致该病发生，正如《傅青主女科》中所言：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。

1.4 伏邪致病伏邪发病在临床上屡见不鲜，众多疾病的发生、发展、预后及转归都与伏邪有密切的关系[10]。感而不随即发病，而伏藏于体内即为伏邪。缠绵反复，过程较长，难以痊愈即为伏邪的致病特点。先天禀赋不耐，后天脏腑功能失常，邪气生毒，徐徐伏聚，遇因即发。或先天禀赋薄弱，母体遗传，潜藏体内，届时而诱发，皆可称之为伏邪。因此，伏邪的特点是潜藏体内，遇因而诱发。清·王燕昌《王氏医存》认为:“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”[11]。在此提出伏邪不只源于外感，内伤病的病理产物同样可以成为伏邪的病因，因此瘀血可成伏邪停留，内异症的主要病理因素即为瘀血，瘀血不去，长期伏留于体内愈发不易清除，病情反复、缠绵。韩师在反复经验积累中得出，邪气伏于体内，诱因激发后瘀血内结，阻滞脉络，气血运行不畅，出现癥瘕积聚，导致内异症。

2 灵活用药，内外齐治，未病防变

从中医理论来说，内异症的主要症状为胞络等处失于濡养而成瘀血[12-13]，瘀血留滞脉道则经血量多或淋漓不尽，瘀血留滞胞宫则痛经，瘀血留滞胞络则不孕，瘀血日久，渐成癥瘕积聚。内异症由于潜伏期较长，诊断明确较晚，因此多以月经不调、痛经、不孕等妇科杂病前来就诊。韩延华教授根据疼痛程度、月经情况、舌脉辨证、并发兼证等，总结出内异症的基本病机为“瘀阻脉络”，遵循“中医辨证、西医辨病、病证结合”的治疗原则[14]，提出了以下三点总体治疗大法。

2.1 内服散结化瘀韩延华教授根据其多年的诊治及用药经验，自拟“内异止痛汤”。方药组成：三棱、莪术、五灵脂、延胡索、香附、丹参、桃仁、红花、当归、白芍、鳖甲、连翘、甘草。临床中根据其提出的四种病因辨证灵活加减，肾虚血瘀酌加枸杞子、女贞子；脾虚血瘀加白术、茯苓健脾益气、利水燥湿；肝郁气滞加川楝子、柴胡疏肝行气；伏邪致病者可酌情加炒蒲黄、五灵脂逐瘀止血；除此之外，还应根据患者的症状及体征适当加减，如有经期血多者去红花、桃仁，酌加炒地榆止血调经；包块加浙贝母、荔枝核、橘核等软坚散结；盆腔积液加败酱草、皂角刺以解毒祛瘀；纳差少食者加神曲、焦三仙以健脾和胃；寒邪内生者加艾叶、炮姜温胞散寒；泄泻者加炒白术、炒山药健脾除湿；久病多虚者酌加黄芪、党参益气扶正。

2.2 外敷化瘀止痛内异症的主要临床症状为痛经，进行性加重，故韩延华教授采用外敷药灸结合法诊治，即韩氏灸艾方（干姜、盐小茴香、延胡索、当归、赤芍、没药、肉桂、蒲黄、五灵脂），将此方按一定用量打磨成粉，用黄酒调和出具有活血化瘀作用的药饼，厚度约0.2 cm、直径约0.8 cm即可，之后外敷于中极、神阙、关元、阿是穴，神阙穴可通过任督冲任四脉统属全身气血脏腑，经络之总枢；关元为肾阴、肾阳交会之穴，故可温补肾精。应用艾灸仪在穴位上进行艾灸熏蒸治疗，借助药物的药力及艾灸的热力，沿着经络的运行，达到温经通脉、调和气血的作用。一般使用时间为30 min，日1次，7天为1疗程，选择在月经来潮的前5天至月经第2天，连续治疗3个月经周期。

2.3 未病先防，既防病变韩延华教授遵循中医治未病的观念，认为内异症具有隐匿性，一般不发病或无临床症状，容易出现误诊，所以要利用辅助检查的手段来辨证施治。对于以下几点危险因素应提早干预及治疗：1）痛经严重者；2）痛经严重者并且有内异症家族病史者；3）剖宫产后、人工流产术后或宫颈锥切术后出现月经周期的小腹疼痛者。若符合上述条件之一者，即便相关检查未有明确提示，也可按内异症论治，结合患者的症状，辨证论治，应用韩氏自拟方内异止痛方随症加减，配以外治药灸结合法，防止疾病的进一步发展[15]。中医药早期干预的理念既减轻了患者的痛苦，又降低了内异症的发病率。

3 病案举例

王某，35岁，2018年4月经人介绍来就诊。患者自月经初潮起经行小腹疼痛，因疼痛可耐受，未予重视，近1年痛经程度加重，严重时恶心、呕吐，腹泻，得温不减，四肢不温，患者平素月经周期不规律，28～50 d一行，腰酸痛，倦怠乏力，失眠多梦，LMP：3月25日。超声示：子宫内膜异位症。中医诊断：痛经；西医诊断：子宫内膜异位症。给予活血化瘀，散结消癥之法。药用：三棱10 g，莪术15 g，五灵脂15 g，延胡索15 g，香附10 g、丹参10 g，当归15 g，白芍15 g，鳖甲10 g（打碎先煎），连翘15 g，甘草10 g，狗脊15 g，骨碎补10 g，桂枝10 g，黄芪10 g，紫石英15 g，珍珠母15 g。7剂，水煎，早晚分服。并告知患者在月经前第5天来院进行药灸结合之法外敷7日，并嘱患者忌食寒凉辛辣之品。2诊：服药后，自觉诸证减轻，四肢不温缓解，腰痛减轻，现仍偶有便稀，处置：守上方去骨碎补，加炒白术15 g，炒山药15 g，服法同前，并配合外敷疗法。3诊：服药半月余，患者27日月经来潮，月经周期基本正常，月经经量色质皆可，睡眠质量较前明显提升，且自觉痛经明显缓解，无明显不适。效不更方，原方续服，并继续结合外敷治疗，前后共服药1月余，嘱其继续服用此方药，数日以资巩固疗效。