谭异伦脉学思想及临床运用

吴 辉，张维丽，王 帆

（1.武汉市第一医院神经内科 ，武汉 430022；2.武汉市第一医院周围血管科 ，武汉 430022；3.武汉市第一医院老年病科，武汉 430022）

脉诊是最具中医特色的诊治方法之一，是由最初的色脉两诊不分而逐步成为与色诊分开的单纯诊脉的方法，已成为两千多年来中医理论与临床工作不可或缺的手段。

《黄帝内经》从多方面记载了汉代之前的脉学成就，是中医典籍中最古老、最经典的脉学文献。形成了以整体观念为指导思想，以脏腑、经络理论为基础，以阴阳学说为纲领的脉学理论体系。其脉诊方法丰富多样，可归纳为6种脉法，即三部九候诊法、人迎寸口对比诊法、独取寸口诊法、尺肤诊法、虚里诊法及手少阴脉诊法等[1]。后世医家的脉学发展实质上是对《内经》脉学的继承并发展，如《难经》的诊脉“独取寸口”说，奠定了寸口脉法在脉诊中的首要地位，《伤寒杂病论》辨脉以阴阳为纲，《脉经》《濒湖脉学》等脉学专著对脉学的补充和发展，基本完善了中医学脉学理论体系[2]。

谭老师对脉象的认识，在前贤基础上，提出脉诊基本思想为三部分阴阳、左右分气血、治疗分主次的观点，结合三因制宜。在学习过程中，以脉测证，治疗分主次思想观点对笔者来说是一个崭新的起点，是一个新的跨越。兹分别从三部分阴阳、左右分气血、治疗分主次三方面来总结谭老师的脉诊经验。

1 三部分阴阳

寸关尺三部由阳转阴。

1.1 理论依据 《黄帝内经素问·阴阳别论篇第七》：“黄帝问曰：……脉有阴阳，知阳者知阴，知阴者知阳。……所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳，静者为阴，动者为阳，迟者为阴，数者为阳”[3]。脉为血之府，心主血脉，脉象传递由心及尺及寸，就尺关寸三者而言，尺为去、寸为至，故寸为阳、尺为阴，关为过渡。这是寸关尺三部由阳转阴在《内经》中的阐述。

王叔和《脉经·分别三关境界脉候所主第三》：“从鱼际至高骨（其骨自高），却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽。故曰尺寸。寸后尺前，名曰关。阳出阴入，以关为界。阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳。阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺。寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足”[4]。这一篇描述了寸关尺的定位、寸与尺的阴阳关系、寸关尺三焦脏腑定位；明确指出寸为阳动，应属阳，尺为阴动，应属阴；关部阳出阴入，为寸到尺的过渡。

王叔和《脉经·辨尺寸阴阳荣卫度数第四》：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？然：关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。关之后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉，故曰覆溢。是真脏之脉也，人不病自死”[5]。这里王叔和再次提到关之前者乃阳之动、脉当九分而浮，关之后者乃阴之动、当见一寸而沉，指出寸、尺部搏动的强弱不同，并论述了这一说法的生理病理。

《脉理求真》：“关前为阳，关后为阴。阳寸阴尺，先后推寻”[6]。“鱼际至高骨止有一寸，故以寸名；尺泽至高骨却有一尺，故以尺名；关界尺寸之间，故以关名。经曰：身半之上，同天之阳；身半之下，同地之阴。故以关前之寸为阳以候上焦，关后之尺为阴以候下焦，关处前后之中以候中焦。凡诊必先从寸至关，从关至尺，定其先后，以推其理而寻其象也”。“寸为阳，故男所盛在阳而尺恒虚；尺为阴，故女所盛在阴而尺恒盛”[7]。这里也阐述了寸关尺名称的由来、三部阴阳属性、分主三焦以及男女有别的脉象特点。《脉确》：“三部病脉，脉经寸脉浮大而疾者，名曰阳中之阳（寸阳部也，浮大疾，阳脉也，故曰阳中之阳），病苦烦满，身热头痛，腹中热；寸脉沉细者，名曰阳中之阴（沉细阴脉也，见寸阳部，故曰阳中之阴），病苦悲伤不乐，恶闻人声，少气，时汗出，阴气不通，臂不能举；尺脉沉细者，名曰阴中之阴，病苦两胫酸痛，不能久立，阴气衰，小便余涩，阴下湿痒，尺脉滑而浮大者，名曰阴中之阳，病苦小腹痛，满不能溺，溺即阴中痛，大便亦然；寸脉壮大，尺中 无有，此为阳干阴，其人苦腰背痛，阴中伤，足胫寒；尺脉牢而长，关上无有，此为阴干阳”[8]。这里也是把三部中，寸（关上）部归属阳脉，尺部属阴脉，并阐述了何为阳中之阳、阳中之阴、阴中之阴、阴中之阳、阳干阴、阴干阳脉象及所对应的症状。

谭老师临证诊脉基本与《脉经》一致，寸关尺三部分别映射上中下三焦、心肝肾、肺脾肾等病症，寸关尺脉动亦有阴阳之分，正常应由寸到尺由强到弱，由阳转阴，若有异常则提示相关部位、脏器病症。谭老师特别重视、认同这一观点，并指出脉位的阴阳分析临床上使用时，不可拘泥，要对比分析、因时、因人、因地的灵活把握运用。

1.2 临床意义 阴阳，既是疾病分类的总纲，也可以说是辨脉之总纲，其中寸关尺有阴阳属性，寸关尺由阳转阴，具有重要的生理病理意义，如前述“阳中之阳、阳中之阴、阴中之阴、阴中之阳、阳干阴、阴干阳”分别是不同症状症候群的脉象反应，并可以据此遣方用药、调理阴阳、治疗疾病，甚至可以以脉测证，诊治疾病[9]。从阴阳定性把握脉象可以帮助判断疾病征候。如：某患者寸部浮而小滑，尺部沉微无力。主表阳里阴，提示表有风热，里气本虚，是气虚外感风热之脉，治疗上就可以益气固表祛风，选方可以使用败毒散加减治疗。寸关尺三部由阳转阴的理论思想，在古医籍中也有体现。如汉代张仲景首创“血痹”一词，认为本病是由“骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风”所致，指出血痹重证的治疗以黄芪桂枝五物汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。寸口关上微主阳弱，为阳气不足之脉，尺中小紧主阴盛，为外受风寒之象；加之阴阳俱微，气血两虚，提示体虚受风，阳气不行，血行不畅，故治以益气通阳，和营行滞，当用黄芪桂枝五物汤加减，以“调养营卫为本，祛风散邪为末”。

1.3 病案举例 某男，45岁。脉诊，轻取：右寸脉弦紧，右关脉平，右尺脉浮细，左部寸关尺类似，但总体较右脉细小。脉象分析：正常脉象为寸关尺由阳转阴，通俗的讲是由强变弱，大多数正常人脉象尺部轻取时是没有搏动感的，此例患者寸脉不足，属阳中之阴，脉弦紧，主痛，寸主射上焦，出头及皮毛竟手，可询问患者有无头痛；患者尺脉浮细，尺脉主射肾、命门，正常生理状态下应在寸关尺中最弱，但此例患者凸显出浮细，结合整体脉象偏虚，考虑阴中之阳，为虚阳上浮，反映肾、命门阴虚，阴虚则阳亢，可询问患者有无腰膝酸痛、遗精、小便黄。脉诊后问询患者确实有头痛、腰膝酸痛、小便黄。以脉测证为气阴两虚，病在脾肾两脏，治疗上健脾补肾，理气止痛，选方黄芪桂枝五物汤去生姜、大枣，合缩泉丸，加补骨脂、五味子益肾敛阴，加川芎、白芷、延胡索、葛根止头痛，再加白茅根养阴清热利尿。方药组成：黄芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，葛根10 g，川芎10 g，白芷10 g，益智仁10 g，乌药10 g，补骨脂15 g，五味子6 g，白茅根15 g，20剂而愈。

按：此例患者脉象属典型的寸关尺脉象阴阳离位，该阳的未阳，该阴的未阴，主要症状在头痛、腰膝酸痛、小便黄，治疗方向针对这三个症状即可。

2 左右分气血

左脉主血、右脉主气。

2.1 理论依据 “肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口”《脉经》[10]，“诸血者，皆属于心”《素问·五脏生成篇》，心主血，肝藏血，左寸关尺主血；“肺者，气之本”《素问·阴阳藏象论》[11]，肺主一身之气；脾胃运化水谷精微为谷气；肺吸入清气与谷气在肺合为宗气，右寸关尺主气。故“左右分气血”诊脉观点遵循“左：心肝肾，右：肺脾肾（命）”的寸口脉左右脏腑分属的原则，并以此来指导着中医的临床实践[12]。

谭老师根据中医经典，结合自身数十年临床实践，创造性提出左右两部脉法定气血的规律：左脉反映人体之血，宜小，属阴；右脉主人体之气，宜大，属阳。左右两手脉象亦分阴阳。

2.2 临床意义 临床上女性患者如果左脉大于右脉，提示血盛而气不足，气不能推动血运行，常见闭经或痛经或有血块；治疗上往往用行补气活血之法，而脾胃为后天之本、气血生化之源，补气多从补脾胃着手，多选用归脾汤、补中益气汤、黄芪建中汤等，配伍红花、苏木、益母草等使用[13]。此外，情志病患者，精神抑郁、无力，往往可见本应洪大属阳之右脉沉细，治疗上可补气开郁，选方柴胡疏肝散与补气药物黄芪等合用。左右分气血的诊脉观点，在各类古籍中也有诸多体现，如清代医家吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》中指出：“热病经水适至，十余日不解，舌萎饮冷，心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉，瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之”。左脉主血，左脉沉，为血蓄于内，邪气深入血分之象；右脉主气，右脉长，为瘀热在里，气分热邪炽盛之候；血热互结，治疗应破血逐瘀，清热凉血，故用加减桃仁承气汤逐血分瘀热，使“随其所得而攻之”。

2.3 病案举例 某女，34岁。脉诊，轻取：左寸沉细，左关细，左尺弦细；右寸关尺平脉。脉象分析：左脉主血，左脉细，属阳中之阴脉，主血虚，可询问患者月经情况，当有月经量少，此外还可因心血虚致虚烦不得眠，当有失眠；左尺弦细轻取可得，属阴中之阳脉，主肾虚，弦细考虑阴阳俱虚，当有腰膝酸软、怕冷。脉诊后问诊患者确有睡眠差、月经量少、腰膝酸软、怕冷。以脉测证为心血虚、肾虚，治疗予养血壮腰安神。选方四物汤去川芎，加续断、菟丝子壮腰，茯神、合欢皮安神，佐鸡血藤补血行血、肉苁蓉温肾阳。处方：熟地黄15 g，当归10 g，白芍15 g，续断15 g，菟丝子15 g，茯神15 g，合欢皮15 g，鸡血藤15 g，15剂而愈。

按：左脉主血，右脉主气，男多气病，女多血病，故脉诊上亦男女有别，女性重点在审察左脉寸关尺，亦应遵循寸关尺由阳转阴的规律，反常则意味着相关脏器疾病，治疗上给予针对性的药物，取得疗效。

3 治疗分主次

以脉测证，治疗主要病症。

3.1 理论依据 《脉症治方》曰：“治病，以脉为先，脉不明，则无由识症，而阴阳寒热，亦无从辨……。按脉审症，因症酌治，因治定方，四者相承，诚于此四者无讹。而医无余理矣，书中分门别类，既已条理井然。而每门类中，又复挨次编辑，首论脉，次论症，次论治，次论方。使见者了如指掌。故即以是名书，庶阅者，可因名思义也”[14]。这是《脉症治方》凡例中说明的书的编写体例是按以脉测证的方法编写的，同时强调了以脉测证的重要性。

《脉经·张仲景论脉第一》：“脉有三部，阴阳相乘。荣卫气血，在人体躬（《千金》作而行人躬）。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。随时动作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪。察色观脉，大小不同，一时之间，变无经常，尺寸参差，或短或长。上下乖错，或存或亡。病辄改易，进退低昂。心迷意惑，动失纪纲，愿为缕陈，令得分明。师曰：子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关。荣卫流行，不失衡铨，肾沉心洪。肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋，水下二刻，（臣亿等详水下二刻疑检旧本如此）脉一周身，旋复寸口，虚实见焉。变化相乘，阴阳相干。风则浮虚，寒则紧弦，沉潜水，支饮急弦，动弦为痛，数洪热烦。设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端。太过可怪，不及亦然，邪不空见，终必有奸。审察表里，三焦别分，知邪所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神。为子条记，传与贤人”[15]。有关脉象反应的症候，诸多前贤仁者见仁、智者见智，在各类古籍中有诸多论述，这里摘录的是张仲景关于不同脉象反应不同症候的记述。

3.2 临床意义 作为中医学四大诊疾方法之一，脉象对于临床的指导意义不言而喻，脉乃血之腑，血的生成、运化、输布，与人体五脏六腑、气、精、液等有密切关系，而肺朝百脉，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也[16]。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身。漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周（时也）。故五十度而复会于手太阴。太阴者，寸口也，即五脏六腑之所终始，故法取于寸口。病势左右于脉，而脉又反应于病。《伤寒论》中，平脉法与辨脉法两篇，专论脉法理论与脉象主病。如《伤寒论·辨脉法》云：“脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也……”浮紧为寒邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞；按之反芤，为正气不足，故正邪交争而战，可发汗而解。张仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以脉测证，以平脉准诸不平之脉，则凡太过不及之差，呼吸尺寸之乖，莫不了然于心手之间，而无差谬可言[17]。谭老师反复强调，学好中医要在“脉诊”上下功夫，诊脉以辨别病情进退，判断疾病预后、顺逆，还要注意在以脉主病基础上，脉真从脉、症真从症，不可拘泥。

3.3 病案举例 某男，58岁。脉诊，轻取：右寸关浮滑弦硬，右尺动脉无力，左寸细微，左关平左尺沉。

脉象分析：本例脉象重点在不同寻常的右寸、右尺、左寸，右寸连带关脉浮滑弦硬，主射头面上焦有痰、挟火；右尺动脉主肾阴虚阳亢，《脉诀汇编》：“右尺真阳潜伏之所，而亦见动象，则阳气不得蛰藏，必有非时奋迅之患。……右尺见动，谓相火虚炎……”；无力考虑存在阳虚。左寸沉细，心血不足，《脉诀汇编》：“左寸细者，怔忡不寐”[18]。所以本例患者可只问患者有无胸痹症状、小便情况、睡眠情况即可，后证实患者有胸闷、胸痛、小便黄赤、睡眠差。以脉测证患者为痰浊痹阻，心血虚，肾阴阳两虚。治疗上化痰散结、行气通络、养心血、补肾。选方瓜蒌薤白半夏汤去半夏，加用枳实行气，天冬、麦冬、桑葚养肾阴、补心血（补阴即可补血）；芦根清胃火；巴戟天、乌药补肾阳。方药组成：瓜蒌皮10 g，瓜蒌子10 g，薤白10 g，枳实10 g，芦根15 g，天冬10 g，麦冬10 g，桑葚15 g，巴戟天10 g，乌药10 g，川牛膝15 g，15剂而愈。

按：本例患者主要诊断为胸痹，痰浊痹阻，兼有心血虚、肾阴阳两虚，治疗上选择瓜蒌薤白半夏汤为主方，其中主药瓜蒌、薤白，加用瓜蒌子加强化痰效果，此为治疗主要方向，兼顾脉象提示之肾阴阳虚、心血虚治疗，主要治疗三方面，患者其他方面症状可暂时忽略，只抓脉象反应问题的主要方面，主证解决后，其他方面问题有可能自行好转，不必面面俱到。

4 小结

作为全国名老中医，谭师诊病精于脉诊，以脉测症，遣方用药，擅长拆方、拼方，用药轻灵、常见而多有疗效，医名远播至中南诸省甚至海外，正如张介眉老师评价：“求诊者踵踵相接，舍休而日诊百余。社会赞其医德，病人颂其艺精，同道叹其才秀”。我等跟师三年，以管窥豹，对老师学术思想体会浅陋。其“三部分阴阳”“左右分气血”及“以脉测证、治疗分主次”之脉学思想，更是在继承前贤脉学理论基础上的归纳、发挥、提高。在目前中医界可称独树一帜，值得深入学习、研究，从而更好服务大众。