王维昌辨治妇科疾患以气血为要学术经验

周雪明，林珊珊，孙许涛，姜德友*

（1黑龙江中医药大学基础医学院，哈尔滨 150040；2 北京市昌平区中医医院肾病科，北京 102200）

王维昌先生为黑龙江省著名中医学家，曾任黑龙江中医药大学附属医院妇科主任、妇科教研室主任、黑龙江省卫生厅中药评审委员会委员。他幼承庭训，投身杏林，悬壶数十载，以妇科为其所长，屡起沉疴，在论治妇科疾病时，尤其重视气血理论。王老遵《妇人大全良方》中所说“夫人之生以气血为本，人之病，未有其不先伤其气血者”，认为气血是人体一切生命活动的物质基础，女子尤是。女性的经、孕、产、乳无不与气血的盛衰畅滞密切相关，月经为气血所化，妊娠需血以养胎，分娩赖气以推动，产后乳汁为气血所化，气血充盈通畅则脏腑协调，经络顺畅，经水调，孕产安，乳水足，健康无病，若气血失和，则易变生百病[1]。气病及血者，以调气为主，活血为辅；血病及气者，以活血为主，调气为辅。临床每以气血立论，擅调和气血以达愈病疗疾之效[2]。

1 气郁宜疏，行散破之

王老认为，女子生理上的特点，以阴血为本，以气为用，血易耗而气易结，肝藏血主疏泄，调畅气机，妇女善忧愁思虑，多致疏泄失职之气郁证，故治妇科诸疾，勿忘疏气。且气血津液之间关系密切，气结、气滞则血瘀津停，因此疏气之余又当兼顾[3]。王老创立了行气止痛汤、梅核汤、化乳癖汤、香棱逐水汤、养血理气汤等多首行之有效的疏气方剂。其中，行气止痛汤用于治疗气滞所致的经前腹胀腹痛，以青皮、延胡索、乌药、香附、木香、榔片、砂仁等行气消胀止痛，同时加入莪术、桃仁、当归活血，以化气滞日久所致血瘀，配官桂温中行气，甘草调和诸药，全方可收行气温中活血止痛之功。

气能行津，气郁津液运行不畅，津凝成痰，停聚而成疾[4]，王老所创梅核汤则用以治疗气郁痰凝停于咽部所致梅核气，具有疏肝降气，化痰止呕之功效。以沉香、乌药、紫苏、枳壳、檀香等疏肝行气、降逆止呕，半夏、天竺黄、干姜化痰，桃仁、牡丹皮、赤芍活血祛瘀。对于痰气交结于乳房所致乳癖、乳核、乳疬等乳腺疾病，王老创化乳癖汤以疗之，以延胡索、莪术、青皮、乌药疏肝行气，甲珠、王不留行、漏芦、路路通、商陆、皂角刺、鹿角霜、钩藤通乳散结消肿，全方可疏肝行气，软坚散结。

气的升降出入失常可影响血的运化，血的亏耗亦影响于气。血能载气，若血虚日久亦可导致气滞[5]，针对此种病机，王老创立了养血理气汤，用于血虚而致气滞，临床见经前乳房胀痛，心悸乏力，起则头眩，面色㿠白，脉弦细者。方中以青皮、乌药行气疏肝，当归、川芎、酒白芍、熟地黄、阿胶等养血补血，三棱、莪术、王不留行既可行气，又可破血，防血虚气滞导致瘀血内停，又加入鹿角霜、钩藤通络散结。

女子产后多虚，若产后情志不遂，或素性抑郁，肝失调达，气机不畅，乳脉不通，则产后乳汁不足[6]，王老认为，此时单纯补益或疏肝均不适宜，应疏肝通络，补气健脾，创盛乳汤，以王不留行、甲珠、丝瓜络、青皮、通草、漏芦、路路通、天花粉疏肝通络下乳，配黄芪、党参、当归补气养血，以助下乳。

2 重视瘀血，擅用重剂

血者，乃水谷精微所化，生于脾，室于肺，主于心，藏于肝，化精入肾，奉养脏腑，灌溉经脉[7]。若脏腑功能失调，或感受外邪，或内伤七情等致瘀血内停，先生擅用峻剂以治之。以当归、川芎行血、活血，三棱、莪术破气行血，益母草、泽兰活血利水，桃仁、红花化瘀止血，五灵脂、蒲黄活血止血，大黄、牡丹皮散瘀止血，三七、血竭、乳香、没药活血定痛，卷柏、丹参破血逐瘀，水蛭、虻虫入络逐瘀。先生还谆谆告诫峻剂活血而效捷，然必须重视以下要点：1）病程长者易入络，当祛瘀活血，入络搜邪，勿忘养正。2）病情重者应攻破。3）体质强者可攻破，体质弱者，当养正祛瘀。4）病势急的应消，病势缓的当养而活之。先生参唐氏“止血、消瘀、宁血、止血”等法随寒热虚实不同，自拟验方，应用于闭经、痛经、产后诸病等的治疗，疗效颇佳。

2.1 闭经有瘀，瘀去则通 二七天癸至，余血会聚冲任，下注胞宫，按时盈溢，而经而孕。邪干于血，则血病，血病则经孕亦病[8]。先生认为月经病实证虽有寒热痰气不同，多有血瘀存在。女性闭经属实者或为气滞所致血瘀，或为痰湿脂膜闭塞使血流不畅，或寒与血结，血为寒凝，终致冲任失畅，胞络阻滞而经闭，甚则血结成块，而致癥瘕[9]。王老据自己多年行医经验创立了坤宝汤、调经十二味、加味过期饮、去脂通经方等方剂用以活血通经，且认为经闭非峻剂活血不可治也，故各方中均用大剂活血破瘀之品，以达瘀去经通之效。其中坤宝汤用于寒凝所致闭经，以延胡索、当归、莪术、川芎、水蛭、虻虫、大黄、川膝、苏木、卷柏、三七、桃仁、红花、干漆、鸡血藤、益母草等大剂破血祛瘀药通经，以吴茱萸、官桂、乌药等温经散寒；调经十二味用于治疗寒凝气结血瘀所致闭经，具有温中行气破瘀之功，方中以三棱、莪术、水蛭、鸡血藤、桃仁、茜草、当归、卷柏、川牛膝、赤芍、丹参等活血祛瘀，佐以官桂、小茴香、乌药散寒行气；加味过期饮多用于治疗瘀血阻滞致月经后期甚则闭经之证，王老亦将此方应用到早期意外妊娠的下胎，丹参、当归、赤芍、桃仁、红花、全蝎、川芎、川牛膝、益母草、泽兰行瘀活血，以官桂温通血脉；去脂通经方则用于痰湿脂膜闭塞子宫所致闭经，能健脾燥湿，活血降脂，以茜草、卷柏、芸薹子、巴豆皮、芒硝活血软坚化瘀，苍术、香附、枳壳、半夏、茯苓、天南星、焦山楂、神曲、炒麦芽健脾燥湿。

闭经尚有虚中夹实者，若患者先天禀赋不足，肾经不充，冲脉不盛，任脉不通，瘀血内停，亦可导致经闭[10]，王老创调经各半汤以疗之。方中以菟丝子、仙茅、巴戟天补肾助阳，同时用当归、卷柏、三棱、莪术、水蛭、虻虫、川膝、芸薹子、桃仁祛瘀通经，全方可达补肾养血、化瘀通经之效。

2.2 痛经有瘀，瘀去痛止 “不通则痛”[11]，王老认为，痛经属实者寒凝血瘀居多，对于寒邪凝滞客于冲任致气机阻滞，血行失畅，瘀血内阻所致之痛经，王老据寒凝血瘀轻重之差异和所患病证的不同分别创立了温经汤和复位汤。温经汤主治寒凝气滞血瘀型痛经，症见小腹绞痛扯痛，喜温拒按，遇冷尿频，经有血块，块去痛减，以白芍、延胡索、五灵脂、没药、僵蚕、当归、川芎活血通络止痛，吴茱萸、官桂、小茴香、炮姜、防己温经散寒止痛，共奏温经散寒，活血化瘀，调经止痛之效。对于沉寒痼冷，气滞血瘀所致痛经，以复位汤温经散寒，破瘀止痛，软坚散结，本方亦可应用于进一步加重所致之闭经、经漏、腹痛（子宫内膜异位症）等。如王老治一女子，42岁。孕3产1流2，症见经行小腹扯痛绞痛难忍，遇冷更甚，喜温拒按，经行有大便感，经止腹部痞块。王老用大剂苏土虫、炙水蛭、三棱、莪术、荔枝核、橘核破血逐瘀、行气散结止痛，配当归、赤芍、丹参、延胡索、马鞭草、没药、卷柏、三七粉活血散瘀通经，制草乌、麻黄、官桂散寒止痛，21剂即愈。

2.3 产后留瘀，瘀去则安 妇人产后脉络受损，离经之血内停，或由于产后体虚感寒，寒凝血瘀，或胞衣、胎盘残存，均可致产后留瘀，因而形成产后瘀阻所致诸疾[12]，如产后腹痛、产后发热、产后恶露不绝、产后痹证、产后小便不通等[13-15]。王老强调妇人产后留瘀，应祛除瘀血，瘀血去则新血生，血脉通则诸疾渐愈，但因妇女产后诸脉空虚不可用峻剂祛邪，应缓缓图之。常以生化汤、八珍汤、黄芪桂枝五物汤、当归补血汤、参苏饮、趁痛散等配以活血祛瘀方剂或药物治疗。如产后痹证常以趁痛散加川芎、川续断或黄芪桂枝五物汤加地龙、穿山龙治疗；产后小便不通常以黄芪配益母草为主治疗；产后交骨不合以生化汤合仙方活命饮相伍；产后血肿，皮如熟李以二味参苏饮与小调中汤加三七、丹参、血竭等药治疗。

2.4 异位妊娠，活血破瘀 王老将异位妊娠的病机归纳为少腹宿有瘀滞，冲任、胞络不畅，导致运送孕卵受阻，不能移行至胞宫内孕育，本质为少腹血瘀实证。对于异位妊娠且没有形成脉络破损出血者，王老创立了宫外孕方，用以活血破瘀，杀胚斩胎。方中全蝎、制马钱子、水蛭、芒硝、天花粉、皂角软坚破血，杀胎消癥，桃仁、红花、川牛膝、当归、丹参、没药、卷柏、川芎活血化瘀。

2.5 胞崎阻塞，破血散结 胞崎阻塞不孕即现代医学的输卵管阻塞所致不孕，可分为结核性输卵管阻塞和非结核性输卵管阻塞，二者虽有不同，但多为血瘀气滞水停阻滞所致[16]，针对此病机，王老创立了化阻汤和化阻汤Ⅱ号。化阻汤中莪术、王不留行、橘核、荔枝核、炙川楝子、五灵脂化瘀行气散结，通草、茅根、商陆、巴戟天温阳利水，猫爪草化痰散结，解毒消肿，抗结核，用于结核性胞崎阻塞所致不孕。化阻Ⅱ号能化瘀行气，通经逐水，用于非结核性胞崎阻塞所致不孕，方以香棱逐水汤加茯苓、防己。香棱逐水汤具有行气温中，散结逐水之效，以莪术、三棱、橘核、荔枝核、木香、炙川楝子、青皮、破瘀行气散结，通草、茅根利尿逐水，丁香、小茴香温中散寒。化阻Ⅱ号中又加茯苓、防己，即加大利水的力度。

王老对瘀血理论的重视除上述诸多方面外，还可见于诸多妇科杂病。如对于癥瘕（卵巢囊肿）的治疗，自创石瘕汤，以穿山甲、鳖甲、山楂核、三棱、莪术、王不留行、路路通、卷柏、鸡血藤、马鞭草、桂枝通经络活血散结消癥，橘核、荔枝核软坚散结，延胡索、川楝子疏肝行气，血不利则为水，故加茯苓、商陆利水，全方可奏软坚破瘀散结，行气化癥之效。

3 止血之妙，清补引敛

气不摄血，热迫血行，瘀血阻滞等皆可导致出血[17]，因此，王老强调对于出血之患，切不可见血止血，而应详审病机，辨证论治。崩漏为妇科常见病，王老据不同病机所致崩漏分别创立了参芪失笑散、益气止血方、二蛸散类方、固肾止崩汤等治崩方剂。参芪失笑散主要用于气虚血瘀型崩漏，以黄芪、党参补气固崩，海螵蛸、五倍子、诃子收敛止血，锁阳补肾固冲，失笑散原方加三七粉活血化瘀，止血不留瘀，全方有补气逐瘀止血之效。益气止血方用于心脾两虚型崩漏，用归脾汤益气补血，健脾养心，加入阿胶补血止血，旱莲草、海螵蛸、炙鱼鳔、诃子、五倍子收敛止血。二蛸散类方用于胞脉不固，闭藏失职引起的经漏，有固胞脉摄血之效，以海螵蛸、桑螵蛸、诃子、芡实、五倍子、白及、白果、花蕊石、禹余粮收敛止血，龟板滋阴养血止血，锁阳补肾固冲。若崩漏较重，则加入赤石脂、紫石英、牡蛎、龙骨，加大收涩固崩止血之效；若为气虚所致，则加入升麻、黄芪益气固崩；若为热迫血行所致崩漏，则加入知母、黄柏、槐花、地榆炭清热凉血止血。肾阴亏虚，虚火内扰，热迫血行所致肾阴虚型崩漏，青春期宫血，王老擅用固肾止崩汤，方用六味地黄丸滋补肾阴，加入龙骨、牡蛎、诃子、五倍子、海螵蛸收敛止血，锁阳补肾固冲，三七粉活血止血。

女性出血性疾病除崩漏外，临床所见颇多，如倒经、逆经之证[18]，对于此种出血，王老认为，多为血热上逆所致，当用顺经汤凉血止血，引血下行。以水牛角、白芍、生地黄、牡丹皮凉血止血，大黄苦寒沉降，使上炎之火得以下泄，怀牛膝引血下行，白及、藕节、蒲黄止血。再如经断复来之疾，王老认为，多为阴虚内热，迫血妄行，加味益阴煎可治，方中知母、黄柏滋阴降火，生地黄清热凉血养阴，当归养血补血，海螵蛸、诃子、五倍子收敛止血，砂仁、生姜、大枣和胃调中，甘草调和诸药，全方可益阴清热，固涩止血。此外，女性产后或药流术后易导致恶露不绝，此时女性的生理特点多为气血亏虚，瘀血阻滞，王老多以生化汤加味、八珍汤加益母草补气养血，化瘀止血调治。

4 气血不足，补气养血

《女科要旨》云：“女子血旺则阴盛而阳自足，元气由是而恒充，血盛而经自调，胎孕因之而易成；阴血充盛则百病不生，阴血虚少，诸病作焉。况女子之血，经行则耗，产后则亏，更有带下崩漏诸疾，由是而大耗，故治女子以阴血为主”。王老亦强调女子以血为本，但气血相互依存，凡伤于血，必及于气，且气血相生，因而对于血虚，血枯（贫血）之证，王老多益气补血，创补血汤，以当归、酸枣仁、阿胶、炙鱼鳔补血养血，枸杞子、桑椹、旱莲草、鹿茸粉、龟板胶补肾填精生血，因气能生血，又重用黄芪、生晒参补气生血。

女子孕后气血下聚胎元，若气血素虚，冲任匮乏，孕后气血下聚胎元不足，不能固摄滋养胎元，则易致胎元不固，胎动不安[19-20]，对于此类疾病，王老多采用益气养血，补肾安胎之法，分别创立安胎饮和保胎丸。安胎饮中以党参、黄芪、生地黄、白芍、当归、阿胶补益气血，杜仲炭、羌活、续断、桑寄生、白术、黄芩补肾安胎。保胎丸即在安胎饮的基础上去党参，加入苎麻根、厚朴、菟丝子加大补肾安胎之效。