周亚滨辨治冠心病支架植入术后再狭窄经验

杨杉杉，范增光，代永兴，周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.泗阳县中医院，江苏 泗阳 223700；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

周亚滨教授，龙江学者特聘教授，博士研究生导师，国家重点学科中医内科学学科带头人。师从于国医大师张琪教授，善于治疗冠心病、心脏神经官能症、心肌炎以及各种心脏病引起的心功能不全等。周教授临床尤其擅长治疗冠心病及冠状动脉支架植入术后再狭窄，疗效显著。笔者幸列门墙，聆听言教，获益匪浅。兹将其治疗经验介绍如下。

经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）已经成为治疗冠心病（CHD）的主要治疗手段之一[1]。PCI术后受损的心肌无法实现组织层面的有效再灌注[2]，血管内皮损伤是导致冠心病支架植入术后再狭窄的始动因素，同时多种危险因素可以影响PCI术后患者的心功能[3]。金属裸支架（BMS）、药物洗脱支架（DES）的应用尽管降低了再狭窄的发生率，但作为PCI的并发症，其发生率仍在12 %以上[4]。现多认为冠心病支架植入术后再狭窄主要是由于血管壁弹性回缩、血管负性重塑和内膜增生所致。预防与治疗冠心病支架植入术后再狭窄，已成为重要研究热点问题[5]。近年来，中医药在防治本病方面有较大的进展[6]，临床优势突出。

1 病因病机

祖国医学中没有“冠心病”这一病名的记载，对“冠心病”的认识，是根据临床特征表现，将其归属于“胸痹、脉痹、真心痛、厥心痛、卒心痛”等范畴。以往对冠心病支架植入后的中医病因病机研究尚少，多认为气虚血瘀证是PCI术后的主要症候[7]，整体观念与辨证论治思想提供了认识该病病因病机的指导思路和方法[8]。周师认为，冠心病病因复杂多样，其多与外邪侵袭、情志失调、年老体弱及近年提出的伏邪[9]等因素相关。病机以本虚标实为根，核心为心脉痹阻[10]。本虚以心阳、心阴、心气虚为主，心脉失养。标实为气滞、痰浊、寒凝等阻痹心脉而致胸痹心痛。病位在心及血脉，与肝、脾、肾各脏腑关系密切。周师常言针对PCI术后患者，本虚以心阳虚多见，标实以瘀血为主。故心阳不足、瘀血阻滞是冠心病PCI术后再狭窄的基本病机。陈无择在《三因论》中有云“金刃所伤，势必造成血脉不畅”，PCI虽可以直达病变，开通闭塞血管脉络，但对正气不足的患者来说其“破血”的作用更易伤及正气，故患者本虚症状更为突出。

2 辨治思路

周师通过探讨冠心病支架植入术后患者西医病理生理特点与中医病因病机的关系，基于“温阳通脉”法[11]，提出“益气温阳，活血通络”的治法，在治疗中把握整体，注重益气温阳，活血通络，同时结合情志疗法[12]，强调对PCI术后患者理气活血，不仅使心系局部血脉畅通，而且对畅达全身气血也有益处，补气通阳，则气虚者补，血瘀者通，进而解决局部瘀阻之态。“大气一转，其结乃散”也是周师辨治思想的精华体现。在中老年患者中，因其年老体衰，心阳常不足，日久则瘀血阻滞，气血相依，瘀血不去，则新血不生，正所谓“欲致新生，必先推陈”。 周师辨证基于病症结合，治疗采用益气温阳，活血通络的原则，这是周师治疗该病的核心思想。

3 用药经验与组方特点

3.1 用药经验 周师治疗胸痹患者总结古人药物应用规律，善用补气药和活血药。其用药中宜以黄芪、桂枝、瓜蒌、茯苓等益气温阳；与川芎、白术、山药、茯神相配，大补元气，理气活血。周师主张黄芪的用量宜大，才能迅速补气通阳，气行则血行，血脉得畅[13]。黄芪性微温，入脾胃，能大补脾胃之气，脾胃阳气振奋，既能化湿消痰，又可生血益气，用之势必达到事半功倍的效果。本病多在阳气不足的基础上伴有瘀血阻滞，故方中周师屡用大黄、桃仁、红花、丹参等活血化瘀之品。其中对大黄的使用，诚如《本草正义》谓其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢有梨庭扫穴之功”。现代药理学研究小剂量大黄可以提高血浆渗透压，降低血清胆固醇，降低血液黏稠度，乃“推陈出新、活血调脂”之要药[14]。对于临床上气血亏虚较重的患者，周师基于“气为血之帅，血为气之母”理论，以黄芪、当归配伍使用，气血双补，两药同用，可以抑制血管内皮受损而致的内膜增生[15]。周师在临证时常言，治疗本病若要取得良效、速效，必辅以搜剔通络功效之动物药如粉水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等。活血通络，化瘀止痛，有“破瘀血而不伤新血”之力。升麻、桔梗配伍使用，升提中气，开通胸阳枢机，行气活血通脉；丹参配伍葛根，取丹参活血化瘀，祛瘀生新之力，配伍葛根升阳通脉，使化瘀之力倍增，二药相配，内外通达，血得以行，胸痹得开；同时葛根配伍牡蛎，两者同用具有调节血脂的作用[16]；附子配伍土鳖虫，附子其性走而不守为百药之长，为通十二经纯阳之要药，专于振奋阳气。土鳖虫为平和的活血化瘀虫类药，其特点是破而不峻，能行能和，《长沙药解》中谓其“善化瘀血，最补损伤”，故本虚之人可用之。

3.2 组方特点 周师在治疗冠心病支架植入术后再狭窄时常用明代王肯堂《证治准绳·类方》中的养心汤[17]和《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤[18]进行加减化裁。辨证施治，养心汤用于偏气虚血少，脉络瘀阻者；柴胡加龙骨牡蛎汤用于偏心神失养，气机失于条畅及心脏神经功能异常者[19]。气虚者加升麻、桔梗，倍黄芪、党参以扶正祛邪，助阳化气；阳虚者加附子、葛根、薤白以益气温阳；瘀血者加土鳖虫、丹参、红花、桃仁、赤芍、三七粉、水蛭粉以活血化瘀通脉；痰浊者加半夏、黄芩、厚朴以消痰散浊；眩晕者加钩藤、天麻、穿山龙以定晕止眩；惊恐失眠者加龙齿、石决明、远志以镇惊安神。

4 病案举例

患者刘某，男，62岁。2017年6月20日初诊，2014年12月15日因突发胸痛3 h，于当地某医院就诊，急诊行CAG示“前降支近段狭窄90%、中段狭窄85%”，于前降支近中段植入支架1枚，患者既往高血压病病史，糖尿病病史多年，自述控制尚可。患者PCI术后平日规律口服西药治疗，于2016年5月因反复出现胸痛就诊于当地某医院，复查冠脉造影后提示：原支架内狭窄75%，右冠状动脉远段狭窄65%，IVUS检查示斑块稳定、纤维帽连续性尚可。医生建议行PCI支架植入术，患者拒绝。欲求中医治疗，刻诊：活动后胸闷、胸痛，伴头晕、气短、乏力、汗出、怕冷，面色晦黯、焦虑、眠欠佳，大便干，小便可，舌质紫黯有瘀斑，左寸脉弱，右脉细涩。证属心气不足，胸阳不展，瘀血阻滞。治宜益气温阳，活血化瘀。方药组成：黄芪50 g，党参20 g，茯神30 g，茯苓15 g，川芎15 g，当归20 g，远志20 g，酸枣仁20 g，桔梗10 g，升麻10 g，桂枝10 g，附子10 g，丹参20 g，葛根15 g，土鳖虫5 g，水蛭粉5 g，大黄5 g，甘草10 g，7剂水煎服，1剂/d，早晚分服。2诊：患者服药后诸症有 所缓解和改善，但患者大便次数增加，焦虑感仍明显，舌淡紫，脉弦细涩。根据四诊，上方去附子、桂枝、土鳖虫，大黄，加炒白术30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，琥珀10 g，再进14剂。3诊：患者无明显胸闷、胸痛症状，四肢渐温，乏力、头晕、气短、乏力、汗出、怕冷等伴随症状明显缓解，余无异常。嘱患者予上方制水丸长期服用，不适随诊。

按：周师认为，冠心病支架植入术后再狭窄患者多以心阳不足，瘀血阻滞为主要病机，本案为老年患者，既往支架植入后再狭窄状态，术后正气受损较重，西药治疗效果不满意。该患者心气虚则心阳不振，无力推动心血循行，周师遵古训“阳为气之体，气为阳之用”。认为其胸闷、乏力、怕冷、四肢不温为心之阳气不足之证；面色晦暗，舌紫黯有瘀斑，脉细涩乃瘀血阻滞之象。故以养心汤辨证化裁而为方，重用黄芪补心气，附子、桂枝展胸阳，配伍活血化瘀之品，补虚泻实、标本兼顾，共奏益气温阳，活血通络之奇效。2诊中患者症状有所变化，周师灵活加减方药，减温阳化瘀之药，加镇静安神之品，效显益彰。3诊患者基本痊愈，病情稳定，周师遂嘱患者以丸药长期巩固治疗。周师治疗辨证准确，立法得当，秉承知常达变，病症结合，具体分析的临证思想[20]。故药到病除，收效显著。