中重度宫腔粘连术后加用防粘连膜的效果分析

高原 周晓明 潘佩英 徐春佳 李云

宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，主要病因为子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞，临床主要症状为月经异常、不孕与反复流产，严重影响患者生活质量及身心健康，宫腔镜下宫腔粘连切除术（TCRA）是IUA公认的一种有效治疗措施[1]。预防中重度宫腔粘连术后再次粘连的发生成为目前研究重点，虽然相关报道较多，但还没有找到一个较为理想的方法。宫腔连分离术后宫腔放置防粘连膜综合方法预防再粘连，和传统术后放置宫内节育器并加用雌孕激素序贯疗法对比，宫腔再次粘连发生率明显降低，且安全、方便易行。我院采用防粘连膜宫腔放置预防再次宫腔粘连与传统宫腔放置宫内节育器作对比，共采集60例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择贵阳市妇幼保健院2015年1月—2017年12月门诊宫腔镜检查明确宫腔中重度粘连患者共60例作为研究对象，住院行宫腔镜下宫腔粘连分离术，随机分为两组，研究组30例术中行宫腔粘连分离术后宫腔放置防粘连膜综合方法预防再粘连，术后加用雌孕激素序贯疗法，对照组术后放置宫内节育器，术后加用雌孕激素序贯疗法。研究组中度粘连20例，重度粘连10例；对照组中度粘连19例，重度粘连11例；两组中、重度IUA分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；且两组患者在年龄、既往流产次数、清宫次数等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

纳入标准：所有患者知情同意并自愿参与。IUA分类标准参照欧洲妇科内镜协会的 IUA 诊断分类方法。Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；Ⅴb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。Ⅰ～Ⅱ度为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ～Ⅴ度为重度粘连[2]。

1.2 方法

1.2.1 仪器试剂 器械采用德国Storz公司的单极电切镜行TCRA，膨宫液用5%葡萄糖液，金属宫型环IUD，防粘连膜。

1.2.2 治疗方法 完善相关术前检查，术前 10～12 h 宫颈管留置导尿管，阴道后穹窿塞米索前列醇片，于局麻及静脉麻醉下行TRCA，宫腔镜下针状电极基本恢复宫腔接近正常形态，并切除宫腔粘连，术中最大程度保留内膜。手术结束时，研究组术后将防粘连膜包裹Foley 尿管式球囊置入宫腔宫腔或防粘连膜修剪后置入宫腔。对照组金属宫型节育器在手术结束时置入宫腔。两组患者术后次日开始口服戊酸雌二醇片2 mg/次，3次/d，服用21 d，均于第12 d开始加用安宫黄体酮4 mg/次，2次/d，服用10 d。

1.3 观察指标

所有患者随访3个月，观察两组月经量恢复情况，评估宫腔形态恢复情况；随访11个月观察其受孕情况。

1.4 效果评价标准

月经改善评价标准[3]为：临床症状明显好转或月经量基本恢复正常，术后1～3个月复查宫腔形态正常，输卵管开口及两侧宫角可见为治愈；临床症状稍有好转或月经量未恢复正常，但较术前增多，与分离前比较，官腔明显增大，但仍存在部分粘连为好转；临床症状未见好转，月经量亦无改善，宫腔仍呈桶装狭窄为无效；月经改善率=（治愈+好转）/总例数×100%。

宫腔形态恢复效果评价标准为[4]：宫腔形态基本恢复正常，输卵管开口与双侧宫角可见为治愈；IUA 分度下降1～2度为好转；与术前比较IUA分度无差别或加重为无效；宫腔解剖结构恢复有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 21.0进行数据分析，计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验；多组独立样本采用秩和检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组月经改善率96.67%（29/30），对照组为73.33%（22/30），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组宫腔解剖结构恢复有效率96.67%（29/30）， 高于对照组的 73.33%（22/30），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组妊娠6例，妊娠率达20.0%；对照组5例，妊娠率16.7%，两组术后妊娠率比较，差异无统计学意义（P＝0.741）。TCRA术后月经情况、宫腔结构重建及妊娠情况见表2。

3 讨论

IUA发病率近年来有上升趋势，严重影响育龄期妇女身心健康，严重影响女性生活及生育功能。导致IUA发生的主要原因有宫腔创伤与感染，所有使子宫内膜发生损伤及感染的原因均可导致IUA的发生[4]。中重度 IUA 患者容易继发不孕或发生不良妊娠结局[5-6]。IUA治疗以恢复宫腔正常形态，预防宫腔粘连复发，促进子宫内膜修复，以利于恢复正常月经及生殖功能为主要目标，只有在宫腔不继续粘连的情况下才有可能给子宫内膜修复提供时机。近年来，内镜技术发展迅速，TCRA已成为治疗宫腔粘连的常规术式，但如何防止术后再粘连的形成，目前尚无统一的治疗规范，而该预后直接关系到患者的治疗效果[7]。据报道，IUA 术后发生再粘连的概率较高，且发生重度再粘连的概率占总再粘连病例的比例高达 62.5%[8]，因此预防粘连复发至关重要。

目前，TCRA联合防粘连材料及人工周期是IUA 公认的治疗方法[9]。宫内节育器（IUD）是临床上常用的预防宫腔粘连材料，置入宫腔后能隔离子宫壁，避免创面发生再粘连[10]。然而IUD 的屏障面积有限，子宫腔前后壁易在节育器中间形成粘连，术后再粘连发生概率增加，新形成的粘连包裹节育器导致取环困难。2017年美国妇科腹腔镜医师协会发布的 IUA 临床指南[11]指出，IUA 术后应用物理屏障可以减少粘连复发；且物理屏障大大降低了感染风险。

表1 两组患者一般资料比较（ ±s）

组别 例数年龄（岁） 孕次（次） 宫腔操作次数（次）研究组 30 30．71±5．47 3．1±1．71 2．95±1．63对照组 30 30．80±5．35 3．2±1．80 2．75±1．62 t 值 - 0．523 -0．532 0．852 P值 - 0．428 0．469 0．572

表2 两组患者治疗效果及预后结果（n）

防粘连膜是FDA 批准使用的一种预防术后粘连的生物材料，可吸收防粘连膜因其无毒性、可降解、良好的生物相容性而被广泛应用于外科和妇产科手术患者中，效果良好。防粘连膜预防IUA术后粘连的可能机制为屏障作用隔离宫腔，避免手术创面接触，并能抑制胶原纤维组织增生和下调子宫内膜组织中转化生长因子β1的表达预防术后再粘连。国内目前已有防粘连膜包绕宫内节育器宫腔内放置的报道，但尚未查到有球囊加用防粘连膜置入宫腔防止宫腔粘连术后再次粘连的方法报道。我们采用球囊包裹防粘连膜置入宫腔，术后5～7天取出球囊，在实施过程中遇到包裹球囊放置困难的，直接将修剪后的防粘连膜放置宫腔。

研究组月经改善率为96.67%，对照组为73.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组宫腔解剖结构恢复有效率（96.67%） 对应 B组的 73.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后月经改善及宫腔解剖结构恢复方面，研究组均优于对照组。组织修复是炎性反应→细胞增生→肉芽增生的过程，术后创伤修复形成瘢痕通常需要1个月，而达到相对稳定状态需要 2～3个月[12-13]，故术后1个月左右易再粘连，所以可考虑术后1个月行宫腔镜检查，对新的粘连用镜鞘予以钝性分离及微型剪刀分离为宜，有利于改善、减少再次粘连发生。防粘连膜在宫腔完全吸收大约需要3～4周时间，防粘连膜被完全吸收的过程，刚好度过粘连形成的关键期，内膜得到一定的修复，提高防粘连复发的效果。且本研究不需要取环的宫腔操作，减少宫腔干扰。

各文献结果：任何防粘连措施对孕产率均无明显提高。重度 IUA 治疗后排卵期内膜厚度仍然明显薄于正常人，无论应用何种防粘连措施，孕产率无显著提高[14-16]。另有研究发现中、重度IUA患者术后妊娠率分别为26.9%、9.5%[17]，高于本研究结果。有文献报道防粘连膜可一定程度逆转 IUA，改善子宫内膜的容受性，提升妊娠率[18]。本研究中研究组妊娠率没有明显提高，分析原因可能与防粘连膜作用时间较短或部分患者术后防粘连膜自行排出有关。

综上所述，与单纯的放置宫内节育器相比，宫腔内放置防粘连膜综合方法对粘连复发有更好的预防作用。对于改善月经、恢复宫腔解剖结构有明显的疗效。生物防粘连膜可自然降解，具有方便无毒等多种优点[10]，且使用便捷，有利于基层医院推广。建议术后1个月左右行宫腔镜检查，及时分离新形成的宫腔粘连，能更有效防止粘连再次复发，改善疗效。 随着对IUA 复发机制以及生物材料研发、细胞疗法等深入研究，寻求有效的特异方法来预防IUA术后再粘连将可能成为现实。