高海拔地区静脉水化和口服水化预防心功能不全老年患者对比剂肾病临床研究

郑茂蔚 廖宝霞 年蔚 郗爱旗

(青海省人民医院老年病科，青海 西宁 810007)

心功能不全(CI)是各种原因造成心肌的收缩功能下降，心脏前向性排血减少，不能满足机体对血液的需求，且血液瘀滞在肺循环和体循环所产生的一系列临床症状〔1,2〕。针对冠状动脉粥样硬化、闭塞所致的心功能不全，早期行冠脉CT检查可监测冠脉狭窄程度并可指导患者的治疗，其一定程度上可早期挽回恶性事件的发生或延长患者的生存时间〔3,4〕。随着病人数量的增加，以及临床上相对应的造影诊断和介入治疗的广泛开展，对比剂所造成的肾脏损害即对比剂肾病(CIN)发生率随之增加，其成为药物所致肾损害的原因之一，仅次于氨基糖苷类抗生素类药物〔5〕。高原环境干燥、寒冷，随着海拔的升高，缺氧越加严重，高原缺氧影响机体生理功能，尤其在呼吸、心血管、代谢等方面，其CIN的发生率明显增加〔6,7〕。老年人生理结构退化，功能减退，代谢速率较慢，对比剂在体内存留时间长，更易发生CIN。临床上在造影检查或介入术后，常嘱患者增加水的摄入，以增加肾血流量，使对比剂更快排出，从而降低CIN的发生率。临床上较常使用静脉水化和口服水化两种疗法，本文旨在探讨两种水化方案对预防高海拔地区CI患者经冠脉CT检查后CIN疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2012年10月至2017年10月青海省人民医院老年科需行冠脉CT检查的250例CI患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥60岁；②能经口进食水；③较好的依从性；④无碘剂过敏史；⑤需行冠脉CT检查患者。排除标准：①急慢性肾衰竭；②透析治疗患者；③恶性肿瘤患者；④近30 d重复接受对比剂检查患者。随机分为观察组和对照组，两组一般资料及血细胞比容(Hct)、左室射血分数(LVEF)、表皮生长因子(eGFR)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料及Hct、LVEF、eGFR比较

1.2方法和标准 所用造影剂为欧乃派克(碘海醇，上海通用电气药业有限公司生产)，检查中详细记录每位患者的组别、有无不适。检查后交代患者及其家属一般注意事项，并由专科护士陪同送至病房观察一般情况，若无特殊不适行相应水化治疗。观察组以生理盐水1 ml·kg-1·h-1的速度静脉滴注至术后12 h，对照组以矿泉水3 ml·kg-1·h-1口服至术后6 h，并交代床位护士细致管理病人，若病人一旦出现不适则立即汇报床位医生进行相应处理，并由床位医生决定下一步是否继续水化治疗。顺利完成方案的两组患者术前和术后总的补液量为1 300～1 500 ml。按照实验既定时间每日两管清晨空腹静脉血送检，记录每次血肌酐(SCr)、脑钠肽(BNP)、胱抑素(Cys)-C、白细胞介素(IL)-6的值。SCr、Cys-C、BNP检测采用全自动生化检测仪，IL-6检测采用酶联免疫吸附试验。

1.3CIN诊断标准 采用2005年欧洲泌尿生殖放射协会(EUSR)提出的CIN的诊断标准：应用对比剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重〔Scr升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或相对于基础值升高≥25%〕，并排除其他影响因素〔8〕。

1.4观察指标 比较患者检查后CIN的发生率及并发症的发生率；分析比较两组患者应用对比剂前和检查后1 w内外周SCr、BNP、Cys-C、IL-6的水平和变化趋势。

1.5统计学方法 使用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组检查前及检查后1 w内外周血指标的比较 两组BNP、SCr、Cys-C、IL-6在检查后第2、3、7天均显著高于检查前(均P<0.05)。且检查后第2、3、7天对照组SCr、Cys-C、IL-6指标均显著高于观察组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组1 w内外周血指标比较

与检查前比较:1)P<0.05；与观察组比较:2)P<0.05

2.2两组CIN发生率及并发症发生率比较 观察组CIN发生率〔14.17%(18/127)〕显著低于对照组〔24.39%(30/123)；χ2=4.204，P<0.05〕；观察组和对照组血液透析(3例vs 8例)、急性心力衰竭(2例vs 3例)比较差异无统计学意义(χ2=1.586、0.238；P>0.05)；两组住院期间均未出现死亡病例。

3 讨 论

CIN成为CT增强检查后继支架内血栓、再狭窄的第三大常见并发症，是仅次于肾毒性药物、肾灌注不足的医院内获得性急性肾衰竭的第三大诱因〔9,10〕。CIN的发生不但增加治疗费用、延长住院时间、增加感染率，部分病情严重病人还需透析治疗，甚至直接导致死亡，故近年来逐渐引起各临床科室的重视。

高原地区慢性CI的发病率及冠脉CT检查后CIN的发病率均高于平原地区，分析其可能的原因有：①高原地区的患者长期处于缺氧环境，缺氧可引起患者体内红细胞代偿性增多，血液黏稠度显著增加，且能引起许多内源性细胞因子合成、分泌失衡，此类患者在应用对比剂后有着特有的病理生理反应；②高原地区冠心病的发病率较高，在高原地区尸检普查发现，高原地区藏族冠状动脉粥样硬化病变的阳性率达66%，远高于平原地区普查结果〔11〕；③高原地区正常人的血流量和肾血浆流量较平原明显减低，通过肾组织超微结构观察，也证明了缺氧引起肾组织细胞的改变，表现为肾小球毛细血管基膜增宽、内皮细胞胞质中微饮泡增多、足细胞丝及微管减少，肾小管上皮细胞微绒毛脱落、线粒体变性〔11〕；④造影剂进入血液循环后，升高了体内自由基、血管内皮素的水平，降低了一氧化碳、前列腺素及阿糖腺苷的生成，导致全身系统性的应激及炎症反应，减少肾脏血管血流量，最终引起肾脏缺血性损伤；⑤造影剂通过肾小球的滤过进入肾小管，而肾小管不能对造影剂进行重吸收，使得造影剂在肾小管内堆积，升高了肾小管内的渗透压，减少了水的重吸收，而肾小管内造影剂的浓度升高，形成结晶颗粒堵塞肾小管，最终使得肾小球的滤过率降低。而水化疗法可迅速提高循环血容量，减轻系统性炎症反应，增加肾脏灌注压，增加肾小球的滤过率，降低对比剂浓度，加快对比剂的排出，降低对肾脏的损害程度，减少CIN发生。水化疗法是目前临床上广为接受的一线疗法，平原地区常用的水化方案为静脉水化和口服水化，但在高海拔地区具体哪种方案疗效更优，目前尚无明确报道。

BNP是由32个氨基酸组成的短肽蛋白，可以促进人体排钠、排尿，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔12〕(RAAS)缩血管作用，是抵御前负荷过重和高血压的主要内分泌系统，具有较强的舒血管作用。心室负荷及室壁张力的增大是BNP合成的首要条件，当心脏的前负荷和后负荷压力增大时，可促使心肌细胞增大，进而诱导BNP的大量合成、释放入血，循环中的BNP的量与心室扩张的程度呈正相关，故BNP的水平可反映患者的心功能状况〔13〕。补液过程中若患者发生急性心力衰竭必须停止继续补液，故文章引用BNP的量反应检查后水化过程中急性心力衰竭的发生情况，统计结果比较发现两组患者术后心力衰竭发生率无统计学意义，即两组患者术后补液量无差别，在此基础上CIN的发生率的不同可认为是由水化方式不同所造成，而不是由术后两组水化量不同所造成。

目前，临床中常检测SCr、Cys-C的水平来反映患者的肾功能。SCr〔14〕是生物体肌肉中储存能量物质肌酸的代谢终产物，人体内98%都来源于肌肉组织(主要是骨骼肌)，其生成后由肌肉组织细胞扩散到血循环中，经肾小球滤过且不被肾小管重吸收，随尿液排出体内。当患者应用对比剂导致肾功能受损后，SCr经肾排出受阻，导致外周SCr升高，可较好地反映患者的肾功能。Cys-C是一种小分子蛋白，由人体内有核细胞产生且产生速率相对恒定，只经过肾小球滤过，虽然Cys-C可在肾近曲小管被部分重吸收，但重吸收的Cys-C可在吸收部位被完全分解代谢并不重新入血，并不影响体内Cys-C的浓度。因此Cys-C不受患者的年龄、性别、体重指数、地区差别等影响，可较好地反映患者肾功能状况。IL-6〔15〕是由213个氨基酸组成，由TNF诱导并进一步增强TNF的毒害作用，具有诱导T、B淋巴细胞的分化，刺激肝细胞合成急性期反应蛋白，催化和放大了机体的炎症反应和毒性作用。IL-6的血液浓度与机体炎症反应呈正相关，可作为机体系统性炎症反应的灵敏指标。

本研究结果表明，高海拔地区静脉水化方案相比于口服水化能更好地预防CI患者冠脉CT检查后CIN的发生率，其可能的原因为在防止检查后因补液过多引起心力衰竭的基础上，静脉水化能更精确的控制患者的补液量，根据个体化原则最大程度补充水分，而口服水化可由于患者依从性差、过多饮水导致饱胀感等原因导致患者无法完成预定补液量。本文研究结果提示高海拔地区冠脉CT检查后患者应用对比剂后采用静脉水化的疗效优于口服水化。但实验过程中仍存在不可预知的误差，仍需多中心、大样本实验加以验证。