腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术解剖技巧及手术体会

周固超，胡明华，陈琳，韩猛

（皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241000）

腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）手术切口小、创伤轻、术后恢复快等优点，目前已被大多数外科医师接受。但LSPDP手术难度较大、风险高，术前需充分评估肿块与周围血管、脏器的毗邻关系，需充分了解胰体尾处的解剖关系，术中需对出血进行精确的控制。现就皖南医学院第一附属医院肝胆外科2013年1月至2017年8月施行的15例LSPDP，进行总结，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组15例，男2例，女13例。年龄25～70岁，平均（54.2±14.3）岁。首发症状为上腹胀不适的3例，体检发现无症状者12例。15例术前均行腹部超声及腹部薄层CT平扫+增强+三维重建，以确定病灶部位、大小以及与血管的毗邻。2例术前CA19-9升高，分别为59.73 U/mL、89.87 U/mL（正常值：0～37 U/mL）。2例合并有2型糖尿病，2例合并有原发性高血压（1级，中危），1例合并有原发性高血压（2级，很高危）、糖尿病，1例合并有肝硬化、门脉高压。

1.2 手术方法

本组15例患者均采用Kimura法保脾。术前均行CT平扫+增强明确肿块部位、大小及其与周围血管、脏器的关系。1.2.1 Trocar位置：全身麻醉，仰卧分腿位。取脐下10 mm小切口作观察孔，于左右腋前线与肋缘交点下方、左右锁骨中线与脐水平线交点稍上方分别做12 mm、5 mm、5 mm、12 mm切口，即主、辅操作孔。术者站于患者右侧，助手站于患者左侧，扶镜者站于患者两腿之间。

1.2.2 操作过程：（1）探查：观察腹腔及腹腔内脏器的一般情况，进一步打开胃结肠韧带，暴露出胰腺位置，并注意观察胰腺周围情况，包括淋巴结情况。进一步向左打开脾胃韧带，显露胃网膜左动脉，紧贴脾动脉用Hem-o-lok夹夹闭并离断。（2）显露脾动、静脉：于胰腺下缘打开后腹膜，分离胰腺后方疏松间隙，向胰体部方向显露肠系膜上静脉和脾静脉汇合处（图1）。于胰腺上缘打开包膜，游离显露肝总动脉、脾动脉、胃左动脉根部和腹腔干（图2）。紧贴脾脏血管向胰尾方向分离，遇小血管可超声刀或钛夹夹闭止血。（3）离断胰腺：于胰体部后方打通胰后隧道，仔细分离，将爱惜龙切割闭合器自右侧Trocar孔进入，距离肿块约1 cm处以外夹闭并切断胰腺，残端予以止血（图3）。（4）完整切除胰腺体尾部：提起远端胰腺断端，向尾侧掀起，仔细分离肿块和脾动静脉血管之间的间隙，逐渐向胰尾方向分离，遇小血管可予以超声刀或钛夹止血。若遇肿块较大或与血管粘连较重难以分离时，可改从胰腺尾部将胰腺从脾门处向胰头方向游离，左右结合直至将胰腺体尾部从脾脏动静脉表面完整切除（图4）。至此，胰体尾全部切除，将切除标本置于标本袋中，根据标本大小，扩大右下腹穿刺孔，将标本取出。再次建立气腹，检查有无活动性出血并冲洗术野，于胰腺断端附近放置引流管一根，逐个关闭穿刺孔。

图1 胰腺下缘游离肠系膜上静脉及脾静脉

图2 胰腺上缘游离出脾动脉

图3 爱惜龙直线切割闭合器于胰腺颈部离断胰腺

图4 脾门附近离断胰尾部

2 结果

2例因瘤体较大，术中出血难以控制而结扎脾血管行联合脾脏切除，2例因术中无法判断肿块部位行中转开腹术中B超定位，其余11例均行完全腹腔镜下保脾胰体尾切除术。肿块大小在1.7～4.5 cm，平均（2.8±1.1）cm；手术时间150～437 min，中位手术时间[M（P25，P75）] 240（180，270）min；术中失血量100～800 mL，平均（313.3±51.3）mL；术后住院时间7～17 d，平均（9.3±2.9）d；排气时间1～4 d，平均（2.8±1.9）d；首次进食流质时间2～5 d，平均（3.8±1.9）d；术后1、5、7 d引流液淀粉酶值[M（Q四分位距）]分别为[522（256，2 694）]、[212（95，315）]、[120（33，210）]。

术后4例发生胰漏，其中A级胰漏1例，经保守治疗后好转；B级胰漏3例，经抗感染、抑酶、持续腹腔冲洗后好转，带管出院2例，分别于术后24 d、30 d拔除引流管。

术后病理：胰腺囊肿4例，神经内分泌肿瘤3例，黏液性囊腺瘤2例，浆液性囊腺瘤2例，微囊性囊腺瘤1例，胰岛素瘤1例，多房性黏液性囊腺瘤1例，胰腺实性假乳头状瘤1例。

15例术后随访9个月至5年，2例术后6月内复发，分别于6、9个月死亡；3例随访6个月出现胃肠道症状（主要表现为食欲差、进食后呕吐），余10例术后情况良好，13例未见复发。

3 讨论

近年来，随着腹腔镜器械的发展和外科技术的进步，腹腔镜下胰腺体尾部切除手术不再是外科手术的禁区，主流手术方式包括保留脾脏和联合脾脏切除。随着对脾脏功能认识的加深，脾切除术后门脉高压症发生率及脓毒症的发生几率明显增加[1-2]，鉴于此，对于胰腺体尾部良性肿瘤及交界性肿瘤，保留脾脏有很大的意义。保留脾脏胰体尾切除术包括两种术式，即不保留脾血管的Warshaw[3]术式与保留脾血管的Kimura[4]术式。Warshaw法在切除胰体尾的同时，连同脾动静脉一并切除，保留胃网膜左血管及胃短血管；Kimura法将远端胰腺与脾动静脉间的交通支逐一结扎，完整切除远端胰腺，而保留脾动静脉主干。国内周尊强等[5]分析了韩国首尔医疗中心进行的246例行腹腔镜保脾的胰体尾切除术，Kimura法206例，Warshaw法40例，Kimura法在术后脾梗死发生率上较后者明显较少，而梗死后恢复时间上较后者快。

3.1 胰体尾及血管解剖手术入路的选择及术中处理

胰腺属腹膜后实质脏器，位于腹腔干与肠系膜上动脉之间，血供复杂，变异较多。张厚安等[6]报道1例脾动脉起源于肠系膜上动脉；徐鹏等[7]报道发现2例异常起源的脾动脉，1例发自胃左动脉，另1例发自左膈下动脉。我手术组针对以上病例术前均行三维CT重建，充分评估肿瘤大小、部位及血管毗邻。在手术入路的选择上，可分为胰颈入路和胰尾入路，具体入路根据术前影像学资料及术中探查情况灵活选用。本组15例术前影像学发现胰体尾较大，与脾门关系密切，经胰尾入路需旋转胰尾甚至联合游离脾脏，创伤较大，因此均采用经胰颈入路的方法。

我们的体会是：患者取仰卧分腿位，头部抬高30°，左腰部垫小枕，左侧抬高30°，扶镜手位于患者两腿之间术中探查腹腔无其他外观性异常后打开胃结肠韧带，将胃后壁向上向前悬吊于腹壁，具体方法为用可吸收线一端固定于三分之一纱布，一端穿过胃壁浆肌层，经腹壁穿出后将胃悬吊于腹壁上，可充分显露胰腺。接下来寻找肠系膜上静脉（SMV），体型消瘦患者可循结肠中血管轻松完成，体型肥胖患者肠系膜脂肪组织肥厚，此时可先确认Treitz韧带，然后与其左缘找到肠系膜下静脉，向近心端解剖即可找到肠系膜上静脉主干。确认该血管后小心解剖SMV前方胰颈后方，此时助手可充分利用吸引器或者刮吸刀（CUSA）协助游离胰后隧道，该处SMV的分支多位于两侧，正前方存在静脉分支的情况罕见，故游离时多可获得充分的解剖间隙。待胰后隧道建立后可选择腔镜直线切割缝合器闭合离断胰腺，切除侧上下缘分别缝合2针备牵引用。此时优先解剖游离脾脏血管，我们的经验是分别游离脾脏动静脉，然后悬吊，若此后操作时出现意外大出血可施以腔镜下血管阻断夹阻断，从而从容处理出血部位。悬吊脾脏动静脉以后，将远端胰腺向左向上牵起，始终与脾脏血管保持适当的张力，游离脾动脉时可沿血管外膜以超声刀或刮吸刀缓慢推进，一般可见3～4支分支入胰腺的血管，根据管径可施以钛夹或可吸收夹夹闭后离断，较小分支可直接超声刀离断。脾静脉壁薄，在胰尾背侧走形，甚至部分可位于胰腺实质内，解剖时易出血，再遇见意外出血时可先行阻断脾脏血管，钛夹夹闭破口，血管缝线缝合破损处后移去钛夹及血管阻断夹。接近脾门处脾脏血管有时可提前分支入脾脏，需注意谨慎解剖，避免损失血管，应将胰腺实质完整游离切除，避免残留致术后胰漏，另近脾门处需保证脾脏包膜完整，避免出血或形成血肿。笔者术中遇到1例脾动脉破裂出血病例，助手提起血管悬吊，施以血管夹夹闭脾动脉近端，减少出血，吸引器吸去积血，若单个吸引器无法保持创面清晰，可增加一套吸引装置，以清晰显露破口。待术野清晰后可用5-0 Prolene血管缝合线缝合破口，缝合一针后助手将线轻轻提起，即可控制出血，继续缝合至破裂血管不再出血（图5）。完整切除标本后可冲洗术野，可见脾脏动静脉全程走形，对于疑似血管残端可予以缝合加固，避免术后胰漏致继发性出血。

图5 脾动脉破裂修补，金属钛夹夹闭脾动脉近端，5-0 Prolene血管缝合线修补破口

3.2 胰腺残端处理及胰漏的预防

胰漏仍是胰腺手术最主要的并发症，Wilson C等[8]、Montorsi等[9]报道指出腹腔镜胰体尾手术的胰漏发生率为9.0%～27.0%，胰漏发生的主要影响因素包括胰腺本身的质地及胰腺残端闭合情况。根据胰腺的厚度可选择相应的钉仓[10]，本组术中一般均采用蓝钉闭合离断胰腺，再以腔镜下免打结缝线连续缝合胰腺残端，针距5 mm，松紧合适，未发生严重胰漏。术后均留置胰腺残端冲洗引流管，术后第1、5、7天复查引流液淀粉酶，根据引流情况决定是否行持续冲洗处理，联合应用思他宁可有效降低胰漏发生率并缩短住院时间。

综上所述，腹腔镜保脾的胰体尾切除术是安全可行的，具有创伤小，术后恢复快等优点。术前精确的影像学评估、术中精细的解剖联合可靠的腹腔镜止血器械，LSPDP在治疗胰腺体尾部良性肿瘤及部分交界性肿瘤是安全、可行的。