医德档案信息化实践研究

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

当今信息时代，信息化的管理路径和管理手段已经在各行各业得到广泛运用。本文描述医德档案信息化将传统纸质档案转化为信息档案构架到医院信息化平台中，通过层级管理、评考结合、社会评价等环节实现医德档案自身价值。

1 加强医德档案信息化必要性

1.1 加强德档案信息化管理，促进医院行风建设

档案信息化是国家信息化战略在档案领域的具体体现，而医德档案信息化更是发挥医德档案功能的必然路径和战略选择。随着人们对健康需求的提升和医疗机构规模扩大，人民群众对医疗质量、服务态度、医德医风的需求随之日益增长，医务人员传统纸质为载体的医德档案难以承载现实发展的需求，不断适应数字环境下档案活动的发展变化、提升医德档案管理水平和服务效率，最大限度地满足医务人员对医德档案需求，是医德档案信息化建设的主要目的和出发点。

1.2 传统纸质医德档案存在的问题

1.2.1 管理意识不强 纸质医德档案每年的新员工录入工作往往是一次大考，新员工档案的建档、整理、汇编、查阅、检索成为医德档案管理工作中艰巨工程，以每年入职100名医生和100名护士、技师计算，新员工的建档就需要一周左右时间。工作量巨大，但是由于无法和其他专业档案进行连接，导致档案的利用率不高，这就导致管理人员对档案的疏于管理，在档案中存在书写、内容不规范、信息更新延迟、信息反馈容易出现错漏、查阅利用少等问题。

1.2.2 管理设定不集中 纸质医德档案不能共享，更不能实时传输，更新也比较困难，不能起到实时的监管和考核作用，和医学发展的要求、需求不相适应。

1.2.3 管理空间不能保证 传统医德档案场地要求较高。在医疗资源比较紧缺的今天，大型公立医院有限的空间往往是增加开设床位，扩大病区规模，档案室越来越被挤占。

1.2.4 档案内容单一 纸质医德档案承载量低，往往是一张或几张A4纸，仅有的信息是姓名、年龄、籍贯、参加工作时间、表彰、奖励、处分、处罚，不能有效承接医德教育的广阔内涵。

1.3 加强医德档案信息化是实现医务人员职业道德教育有效手段

医德档案信息化有效解决了传统纸质档案不能快速检索查阅更新等弱点，实现了大规模信息量的高效集成。网络信息时代，医德教育工作从内容到形式必须与时俱进。在医院系统里积极进行传统医德教育改革，开辟以信息化为载体医德档案框架，搭建起更具吸引力的医德教育“新阵地”，也促使医德档案的信息化成为必然。

1.4 医德档案信息化是实现现代医德教育、管理、考评、应用的根本保障

信息化的医德档案可以将叙事医学注入医德档案里，将优秀传统文化、红色革命文化、社会主义先进文化相关的医学案例引入医德教育，增强医德教育针对性。同时，通过“微视频”“微课堂”嵌入医德元素，将医学家的鲜活事例、医学重大成果形成中的感人事迹引入医德档案，增强医德档案育人功能，实现医德考评、医德管理理论和实践的有效衔接，增强医德档案鲜活的德育功能，使得医德档案从故纸堆从解放出来，实现其自身价值[1]。

2 医德档案信息化的具体路径

2.1 制定医德考评制度

按照《关于加强公立医院党的建设工作的意见》(中办发﹝2018﹞35号)文件精神，“建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核等直接挂钩。”[2]。医德医风新的工作机制和考评方向由原来的行业作风转变成为思想道德价值观层面的考核，由医院院长负责改为由医院党委和行政齐抓共管，双向发力。

2.2 建构医德医风考评电子评价测评体系

采取个人自评，科室填写平时考核情况，党支部，医院综合进行考评打分，签署考核意见和成绩，定期以医德医风简报、医院网站院务公开等形式，进行公示，接受社会职工的有效督监。使得电子评价系统完整覆盖医务人员日常行医诊疗护理全过程。

2.3 完善医德医风考核评价机制

结合医院相关职能科室提供的数据信息材料，进行综合评价和分类统计。院内考评由考评小组进行评价。由考评办公室组织考评小组，根据被考核人的自我评价、所在科室对其年度考评的结果，结合日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体问题作为参考依据，对每个被考评人员进行评价，做出医德、廉洁自律考评结论并填写考评组综合评语。院外考评经过多种渠道和方式组织进行。通过住院患者行风评议问卷、出院患者回访，不定期组织社会义务监督员、医药及医疗设备供应商代表座谈和群众来信来访核实情况，在加分和扣分项目中综合体现。

2.4 医德档案软件嵌入信息平台

首先要选择合适的网页制作工具，使得医护人员的医德档案独立成页，科室成册，年度内容成篇，在格式化管理的基础上增加个性化设计。其次要注重计算机的导入，实现以前纸质档案手动操作到电子化、信息化的有效切换。解放人力，把主要精力和时间放到对医德档案的教育管理、分析应用上。最后要实现医德档案和医院信息化平台架构，将电子化档案嵌入医院信息化平台，实现网络化，按照分级管理和路径管理要求，个人网页和系统访问实现互联互通，有效共享。

3 医德档案信息化的优势

医德档案信息化后的建立，使计算机网络先进技术在医德档案管理工作中的作用发挥得更充分。一是效率高，速度快。能快速查阅更新相关医德档案资料，大大提高了工作效率。可以把宝贵的人力资源从传统的手工编目和查询等方面的工作中解脱出来。二是医德档案信息得到有效利用，实现资源共享。打破了传统利用方式和时空局限，大大提升了医德档案利用服务的总体水平。三是促进了医德档案的实体保护，档案保管更加安全。以往纸制档案不利于查阅，而且纸制档案易脏、易碎、易丢失。而电子档案，档案人员不仅可以通过电子档案直接查询档案信息、而且可以通过终端上权限浏览非涉密级文档和涉密文档，有效的体现档案的涉密要求，对档案实体起到了有效保护作用。四是有效地节约档案占用空间，档案储备量更加充足。所有电子档案的储存形式如光盘、缩微胶片、磁盘都具备了存储密度大、容纳信息量多、记录速度快、传播速度快等特点，而且与纸质档案的管理方式是相通的。

4 医德档案信息化存在的问题和展望

信息化过程中，计算机网络可以给人们带来便利，同时也存在一定风险，比如硬件损害风险，网络病毒程序威胁、信息泄露、丢失、被涂改的风险[3]。所以医德档案信息化工作中必须认识到如何保障信息安全是信息化工作中非常重要的一步。在使用中，通过专人管理、专用空间设置、访问权限设置、安装防火墙等多重安全措施的实施，提升档案信息安全保障的程度。

今后，医德档案管理平台的发展将向着更为便捷、高效的方向迈进：直接记录医务人员的日常职业道德学习情况、职业道德规范遵守情况，将医务人员手机移动端纳入信息管理系统，更加客观、真实的反映医务人员日常工作行为，提升医德医风教育内涵；建立与第三方评价系统的对接，包括患后随访系统和医德医风评价系统与第三方评价系统三个系统进行对接，将患者及家属的评价及打分情况在核实后直接与该档案平台的考评结果结合，从而更加客观反映医务人员的医德水平，进一步提高该院的服务质量和服务水平；通过完善的医德考评系体，公平、公正、公开的评价和记录医务人员的日常表现，建立医务人员自觉的自我约束管理体系，使医德医风档案成为加强医院廉洁行医、作风建设有力的抓手，从而进一步促进医院的稳步健康发展。