一例接种甲型肝炎灭活疫苗后偶合免疫性血小板减少症报告

周伟 吴涛 阚震 葛瑞山

免疫性血小板减少症(ITP)，又称免疫性血小板减少性紫癜，或者称为原发性血小板减少性紫癜，是一种由于自身免疫因素攻击血小板导致的血小板下降，进而引起出血的疾病，是儿童期最常见的、骨髓相对正常、以皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性出血性疾病[1]。目前，认为机体免疫功能紊乱、病原微生物感染等多种因素与ITP的发病有密切关系，近年来有关接种疫苗与ITP病存在着联系的报道日渐增多。预防接种后发生ITP的案例也偶有报告[2]。现将北京市房山区一例接种甲型肝炎灭活疫苗后ITP个案分析报道如下。

1 病例描述

患儿，男，出生日期：2015年6月2日。于2017年6月26日10∶15在保健科接种甲肝灭活疫苗第二剂。6月30日下午，患儿无明显诱因出现发热，体温最高37.7 ℃，无寒战、惊厥，伴有间断轻微腹痛，就诊于当地医院儿科，考虑“上呼吸道感染”，给予小儿柴桂颗粒口服清热解毒，热退，仍有间断腹痛；7月1日，患儿腹痛较前加重，伴有全身皮肤散在皮疹及出血点、瘀斑，四肢为著，再次就诊于当地医院，未予特殊处理，建议至上级医院就诊；7月2日，皮疹渐退，四肢仍见散在出血点、瘀斑；7月4日，再次就诊于当地医院，未给予特殊处理。晚间20点左右患儿不慎磕碰到下颚，很快出现紫色血肿，不见好转；7月5日，患儿双下肢出现较多的出血点，紫色，无高出皮肤表面，压之不褪色，考虑病情严重，紧急送至北京儿童医院，就诊于小儿中医紫癜专科。血常规显示：血小板7×109/L，CRP<8 mg/L, 白细胞12.05×109/L， 红细胞4.63×1012/L，血红蛋白124 g/L,中性粒细胞百分率11.9%，淋巴细胞百分率75.3%，遂转至急诊，急诊以“血小板减少原因待查：ITP？”收入院。入院后查体：神清，精神反应好，面色可，四肢皮肤散在针尖样出血点，瘀斑，口腔黏膜可见0.5 cm×0.5 cm溃疡。下颌可见5 cm×5 cm血肿，余正常。骨髓片显示：骨髓增生活跃，红系增生尚可，巨核细胞代偿性增生，且目前检查不支持结缔组织病，再生障碍性贫血及血液系统恶性肿瘤等其他引起血小板减少的疾病，故诊断为免疫性血小板减少症(ITP)。入院后完善相关检查，给予能量合剂保护重要脏器，予酚磺乙胺、氨甲苯酸静点治疗，予甲强龙静点免疫治疗。胸部CT示右肺中叶及左肺舌叶肺野内可见少量小条絮状高密度病灶，诊断为肺炎。予头孢他啶抗感染治疗。患儿共住院3 d，体温正常，生命体征平稳，复查血常规：白细胞9.29×109/L，中性粒细胞1.86×109/L，血红蛋白113 g/L, 血小板100×109/L，于7月7日下午出院。出院诊断：免疫性血小板减少症、肺炎。

2 讨论

2.1患儿接种疫苗为国家免疫规划疫苗，批号201503018，有效期为2018年9月4日，生产厂家为北京科兴生物制品有限公司，注射途径为右上臂肌肉注射。当日门诊接种共4针次，6月1-30日,门诊共接种该批次甲型肝炎灭活疫苗16针次，未发生同类疑似预防接种异常反应。患儿按程序此前接种过乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻风二联疫苗、麻风腮疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗、水痘疫苗，均未发生过异常反应。家长否认外伤、输血史及肝炎、结核等传染病患病史。

2.2疫苗相关的IPT发生率虽然极低，但属于严重的疫苗不良反应，需引起高度关注。本病例发病时间在接种疫苗后4 d，无时间关联性，发病前有呼吸道感染，与ITP存在因果关系。经房山区疑似预防接种异常反应专家诊断组诊断，本病例不属于预防接种异常反应，属于偶合症。诊断为偶合症的个案一般有两种情况：实验室支持其在发生ITP前有病毒感染，或发病前发现有呼吸道感染或其他异常情况、与ITP存在因果关系；流行病学调查已明确排除与接种疫苗存在因果关系[3]。本病例与第一种偶合症相符合。