低分子肝素联合低分子右旋糖酐治疗对胎儿宫内生长受限孕妇血液流变学及胎儿生长发育的影响

王俊虎，刘慧杰，郭云霞，周春晓

(山东省聊城市第二人民医院产科，山东 聊城 252600)

胎儿生长受限也称宫内生长受限，是指胎儿在宫内未达到遗传生长潜能，是围产儿死亡的重要原因[1]。既往多采用丹参联合低分子右旋糖酐治疗，不良反应较多且效果欠佳。胎儿生长受限发病机制尚未完全阐明，可能与孕妇血液高凝状态、胎盘血液灌注不足有关[2]，如何保证胎盘获取足够的营养物质是治疗成功的关键。本文主要分析低分子肝素联合低分子右旋糖酐治疗胎儿宫内受限临床疗效及可能作用机制，现报道如下

1 对象与方法

1.1 研究对象2017年1月至2018年10月聊城市第二人民医院产科收治的60例胎儿宫内生长受限孕妇，均符合以下标准：①符合《妇产科学》第8版[3]有关胎儿宫内生长受限诊断标准，且经产检、B超等确诊；②均为单胎；③所有孕妇知情同意。排除合并其他妊娠并发症及体质过敏者。根据入院先后时间分为观察组(2018年1～10月)32例和对照组(2017年1～12月)28例。观察组年龄24～36岁[(27.36±2.85)岁]；孕周28～36周[(32.45±1.28)周]；孕次1～3次[(1.65±0.32)次]。对照组：年龄23～35岁[(26.72±2.56)岁]；孕周30～35周[(32.28±1.52)周]；孕次1～3次[(1.52±0.40)次]。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 治疗方法从孕28周开始，两组孕妇均要求常规侧卧位休息，并给予吸氧、补充营养(维生素C、葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液)等综合治疗。对照组给予500 ml低分子右旋糖酐氨基酸注射液、20 ml丹参注射液皮下注射，1次/天。观察组同时给予低分子肝素2000 U、500 ml低分子右旋糖酐注射液皮下注射，1次/天。1个疗程7天，间隔1周进入下一疗程。根据孕周与胎儿生长情况，治疗1～3个疗程。

1.3 观察指标①胎儿生长发育参数：治疗前，治疗1个周期后，采用Philips IU22超声诊断仪测量头围(HC)、腹围(AC)、双顶径(BPD)、 股骨长径(FL)等。②胎儿脐动脉血流：治疗前、治疗1个周期后，采用Philips IU22超声诊断仪测量搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期血液流速高值(S)/舒张晚期血液流速高值(D)。③孕妇血液流变学：治疗前、治疗1个周期后，采用北京利普生血液流变仪检测全血高切黏度(WBHSV)、全血低切黏度(WBLSV)、血浆粘度(BV)、红细胞压积(HCT)等指标。④新生儿结局：包括出生时胎龄、体重、身长、不良结局等。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿生长发育参数比较治疗前两组胎儿HC、AC、BPD、FL指标比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后观察组HC、AC、BPD、FL均高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 两组宫内生长受限胎儿治疗前后生长发育参数比较 (cm)

2.2 两组胎儿脐动脉血流比较治疗前两组胎儿PI、RI、S/D比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后胎儿脐动脉血PI、RI、S/D低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

2.3 两组孕妇血液流变学比较治疗前两组孕妇WBHSV 、WBLSV、BV、HCT指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后观察组孕妇WBLSV、BV、HCT指标低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表2 两组宫内生长受限胎儿治疗前后脐动脉血流比较

表3 两组宫内生长受限孕妇治疗前后血液流变学指标比较比较

2.4 两组新生儿结局比较观察组新生儿胎龄、体质量、身长明显高于对照组(P< 0.05)；观察组发生新生儿窒息1例，对照组发生急性胎儿窘迫1例，新生儿窒息5例。观察组不良结局发生率(3.13%)明显低于对照组(21.43%)，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表4。

表4 两组宫内生长受限孕妇的新生儿出生情况比较

3 讨论

胎儿宫内发育受限发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素、孕妇营养、胎盘功能、妊娠并发症等因素相关[4]。临床研究发现，胎儿生长受限孕妇血液处于高凝、高纤溶代偿状态，影响孕妇与胎儿血液交换速度，导致胎盘无法及时获取足够的营养物质[5]。

低分子右旋糖酐为一种血容量扩充用药，具有扩充血容量、降低血液粘性、改善微循环的作用。低分子肝素属于小分子量肝素，具有增强抗凝血酶活性、抑制血小板聚集、保护血管内皮功能等功能[6]。低分子肝素可阻断纤维蛋白沉积于胎盘血管基底膜，降低血管阻力，促进血液循环，改善胎盘微循环，为胎儿提供各种营养物质[7，8]。联合应用可通过不同作用机制改善胎盘功能，满足胎儿生长环境。周晓玲等[9]研究认为，低分子肝素联合低分子右旋糖酐能提高宫内生长受限胎儿(43例)每周宫高、头围、腹围等增长速度(但缺乏治疗前后数据的比较)。本文研究中，通过比较两组胎治疗前后HC、AC、BPD、FL等数据的比较，更能说明低分子肝素联合低分子右旋糖酐治疗能促进胎儿生长发育，同时观察组新生儿出生时胎龄、体质量及身长明显优于对照组。

孕妇血液流变学的改变，会导致子宫-胎盘间血液循环不足，减少胎儿营养物质与氧的供给量，难以保证胎儿生长发育所需营养[10]。低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝状态，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保护血管内皮细胞功能及局部抗炎、调脂的作用；阻断纤维蛋白原转变成纤维蛋白，防止其在胎盘血管基底膜上的沉积，促进血液循环，增加胎盘血流灌注，调节宫内微环境，促进胎儿生长发育；调节体内抗凝和纤溶系统以维持血液流动的稳定性，同时肝素可维持内皮细胞表面电荷平衡以保证血管内皮的完整。此外，低分子肝素还具有吸收容易、起效迅速、不良反应少、发挥作用充分，且不能通过胎盘屏障的优点[11]。低分子肝素联合低分子右旋糖酐可从不同途径出发，发挥协同作用[12]。任国平等[13]研究认为，肝素联合丹参注射液可明显降低胎儿生长受限孕妇(44例)全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积水平；也有文献报道低分子肝素能选择性地抑制凝血活性因子Xa、抗凝血酶(AT-Ⅲ)活性，恢复血管活性，改善胎盘微微循环状况[14]。PI、RI、S/D是评价脐动脉血流的有效指标，其数值改变与胎儿宫内缺血缺氧明显相关[15]。本文研究，观察组PI、RI、S/D低于对照组，与汪萍等[16]文献报道基本相似。

综上，低分子肝素联合低分子右旋糖酐应用于胎儿生长受限孕妇中，能促进胎儿生长发生，改善新生儿结局，其可能作用机制在于调节孕妇血液流变学及胎儿脐动脉血流状态。