早期间断肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者营养状态及胃肠功能的影响

王君磊，程 超，刘 龙，顾 晨，杨 燕，彭 媛

(江苏省昆山市第一人民医院重症医学科，江苏 苏州 215300)

重症急性胰腺炎是临床常见危重急腹症，具有病情复杂、进展迅速、预后差的特点，死亡率高达10%～30%。随着研究的不断深入，早期肠内营养及胃肠功能恢复在重症急性胰腺炎综合治疗中占据着重要的环节[1，2]。有关早期间断肠内营养支持文献报道很多，学者多从炎性因子及免疫功能展开研究，少有从营养状态、胃肠功能进行比较的文献报道[3，4]。本文以血清营养学指标、胃肠激素为切入点，分析早期间断肠内营养支持治疗重症急性胰腺炎患者临床疗效及可能作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年7月至2017年10月重症急性胰腺炎患者84例，男53例，女31例；年龄35～62岁[(45.89±6.34)岁]；发病原因：胆源性58例；酒精性13例，暴饮暴食10例，其他3例；急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分(11.85±1.35)分。纳入标准：①均符合《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(2014年，天津)》[5]相关诊断标准；②APACHEⅡ评分>8分；③发病至入院时间<24 h；④患者或家属均知情同意。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍者；②合并高血压、糖尿病者；③伴有严重免疫系统疾病者；④对本次研究营养液过敏者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各42例。两组患者性别、年龄、发病原因、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法两组患者均给予吸氧、禁食、胃肠减压、维持水电及酸碱平衡等基础治疗，同时给予抗生素、血管活性物质等治疗。对照组同时给予完全肠外营养治疗，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素等静脉输注体内，12 h/d。观察组给予早期间断肠内营养支持治疗：患者入院24～48 h，于生命体征平稳、血流动力学稳定后，胃镜下置入鼻空肠营养管，当天40～60 ml/h速度滴入糖盐水500 ml，第2 d逐渐过渡到短肠肽制剂，从25～30 ml/h加至80～100 ml/h，输注量从500 ml/d 加至1000～1500 ml/d。两组均按日均摄入量20～25 kcal/(kg·d)标准能量需求供给，持续2周。

1.3 观察指标包括血清营养学指标、胃肠激素、胃肠功能、并发症。营养学指标包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)；胃肠激素包括胃动素(MTL)、血管活性肽(VIP)、5-羟色胺(5-HT)；胃肠功能包括腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、排气排便恢复时间、经口进食时间；并发症包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、胰腺假性囊肿、多器官功能综合征、腹腔出血、肠漏等。

1.4 统计学方法数据录入SPSS 21.0软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组患者营养学指标比较治疗前，两组重症急性胰腺炎患者血清ALB比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗2周末，两组患者血清ALB明显高于同组治疗前(P< 0.05)，观察组重症急性胰腺炎患者血清ALB、PA、TRF明显高于对照组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清营养学指标比较

与同组治疗前比较，aP< 0.05，bP< 0.01；两组治疗后比较，cP< 0.05

2.2 胃肠激素比较治疗前，两组重症急性胰腺炎患者血清MTL含量比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗2周末，两组患者MTL、5-HT明显高于同组治疗前，VIP明显低于同组治疗前(P< 0.05，P< 0.01)，观察组重症急性胰腺炎患者MTL、5-HT明显高于同组治疗前，VIP明显低于同组治疗前(P< 0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清营养学指标比较

与同组治疗前比较，aP< 0.05，bP< 0.01；两组治疗后比较，cP< 0.05

2.3 胃肠功能恢复时间比较观察组重症急性胰腺炎患者肠鸣音恢复时间、排气排便恢复时间、腹胀缓解埋单、经中进食时间均明显短于对照组(P< 0.05，P< 0.01)。见表4。

表4 两组胃肠功能恢复时间比较 (d)

2.4 并发症比较观察组重症急性胰腺炎患者急性呼吸窘迫综合症等并发症11.90%，明显低于对照组30.95%(χ2=4.525，P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

重症急性胰腺炎是因胰蛋白酶自身消化所致的一类消化道疾病，机体多处于代谢异常状态，主要表现为静息能耗增加、低蛋白血症、高分解代谢，营养储备迅速消耗，加上临床长期禁食、胃肠减压等综合治疗，患者常伴有营养不良状况，也不利于患者胃肠功能的恢复[6，7]。积极的营养支持治疗能有效改善患者营养状况，增强机体免疫功能，减少并发症发生风险。

基于“胰腺休息”理论，肠外营养通过阻止胰腺分泌、达到保护胰腺及周围组织的目的，一直被作为重症急性胰腺炎营养支持的主要方式[8，9]。随着研究的不断深入，有学者指出，长期肠外营养支持状态下，肠道因缺乏食物刺激，可能会出现肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损，增加肠源性感染风险。肠内营养在提供营养的同时，可预防肠黏膜萎缩、构建免疫屏障、维护肠黏膜结构与功能的完整性，减少肠源性感染所到“二次打击”[10]。但肠内营养时机的选择一直是临床关注的焦点，胡毅等[11]研究认为，入院24～48 h、患者生命体征平稳后，给予肠内营养支持能缓解重症急性胰腺炎患者炎症症状，改善细胞免疫功能；本文研究中，治疗2周末，观察组血清ALB(34.62±3.24)g/L、PA(268.54±32.24)mg/L、TRF(4.12±0.74)g/L明显高于对照组，杨慧等[12]通过对重症急性胰腺炎患者(60例)随机对照研究中也有类似的文献报道，说明早期间断肠内营养支持可以改善重症急性胰腺炎患者营养状况。

胃肠动力障碍是重症急性胰腺炎常见并发症，也是导致多器官功能衰竭、腹腔间隔室综合征的主要原因[13，14]。MTL为一种十二指肠与空肠黏膜分泌的多肽类胃肠激素，主要负责胃肠消化移行性复合运动；VIP属于一种血管扩张剂与肠神经递质，具有抑制胃肠动力的功能；5-HT受体激动剂一直为促进胃排空的药物，能调节胃肠节律运动及促进内分泌[15]。长期肠外营养会使胃肠处于暂时性“失用状态”，早期间断肠内营养支持能促进胃肠蠕动，维护肠道正常菌群的生长，刺激胃肠激素释放[16，17]。王秋梅等[18]研究认为，早期间断肠内营养支持更有利于上调肝性脑病患者(34例)血清MTL、生长抑素(SS)含量，降低VIP水平。本文通过比较两组患者血清MTL、5-HT、VIP含量，所得结论也支持上述文献观点，这也可能是观察组胃肠功能恢复时间明显短于对照组、并发症明显低于对照组的主要原因。

本研究结果表明，早期间断肠内营养支持应用于重症急性胰腺炎患者中，有助于缩短胃肠功能恢复时间，降低急性呼吸窘迫综合征等并发症发生率，可能与改善患者营养状态、调节胃肠激素水平等因素有关。本文尚未对胃肠功能恢复与血清营养学指标、胃肠激素进行相关性分析，同时观测时点相对较少，需要今后进行进一步拓展研究。