后路小切口开窗减压融合术联合经皮固定与传统开放椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的临床研究

张云涛，范洪武，曾建勇，蒋丽琴，陶 勇

(重庆市丰都县人民医院骨科，重庆 408200)

胸腰椎骨折一般是受到各种外力作用，引起胸腰椎椎体骨质发生连续性破坏而导致的，临床症状多表现为局部疼痛[1]。椎体骨质的连续破坏，会对椎体的稳定性造成很大的影响，还有可能会影响到脊髓神经功能，因此临床治疗需要通过手术来改善脊髓压迫、重建脊柱稳定[2]。传统的手术方式多半采取开放椎弓根螺钉固定术，该术操作简便，并且风险较低，对脊柱稳定性的改善效果良好，但是手术过程需要大面积暴露，且容易对椎旁肌肉造成损伤，因而存在并发症风险，尤其是对于老年患者更容易增大损伤[3]。为了避免大面积暴露引发椎旁肌肉损伤，本研究在经皮椎弓根螺钉复位内固定的基础上联用后路小切口开窗减压融合术对胸腰椎骨折患者进行治疗，发现与传统开放椎弓根螺钉固定术相比，具有切口小、出血量小、术后疼痛轻、术后恢复快等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月至2018年6月我院收治的胸腰椎骨折的患者102例。纳入标准：①经影像学检查确证为胸腰椎椎体或附件骨折；②可行手术患者；③伴随脊柱外伤史。排除标准：①手术禁忌或无法耐受；②非首发腰胸椎骨折；③其他疾病诱导的病理性脊柱骨折。所有患者均自愿接受手术，并签署研究知情同意书，本研究经本院伦理委员会允许。按随机数字表法分为观察组和对照组各51例。观察组男32例，女19例；年龄(52.38±13.19)岁；骨折部位T1215例，L112例，L216例，L38例；骨折分型A312例，B29例，C123例，C27例。对照组男35例，女16例；年龄(53.47±11.84)岁；骨折部位T1217例，L113例，L218例，L39例；骨折分型A313例，B29例，C121例，C29例。两组基础资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 治疗方法观察组行后路小切口开窗减压融合术联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术，对患者行气管插管进行全身麻醉，将患者胸部与髋部垫高后，行俯卧体位保持腹部悬空于体位复位架上，X射线透视后利用克氏针定位钉对椎体椎弓根植入位置定位，并做标记。常规消毒铺巾，在X射线透视下将椎弓根螺钉沿皮下置入，在需要进行减压的节段后中处行5～6 cm长度的切口，剥离小切口椎旁软组织，将需要减压位置充分暴露，切除全椎板，保留棘突和韧带，利用打入器将突入椎骨的骨块复位，将固定棒放置一侧后，在X射线下利用经皮椎弓螺钉系统将伤椎复位至满意后，锁紧螺钉，并利用减压切除的自体骨行椎间植骨融合术，并经皮下将固定棒安置于另一侧，在经皮切口安置横连接，完成后续止血、冲洗、留置引流管、切口缝合。对照组行开放椎弓根螺钉固定术，前期准备工作与观察组一致，于后中行12～15 cm长度的切口，分离椎旁软组织，充分暴露椎管并行固定、减压，切除椎间盘，进行椎体间植骨融合，放置椎弓根螺钉后复位，放置横连接，完成后续止血、冲洗、留置引流管、切口缝合。

1.3 观察指标①手术指标：手术时长，切口长度、术中出血量、术后引流量及住院时间；②评分指标：常规方式检测两组患者的疼痛视觉模拟(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、日本骨科协会评估疗效(JOA)评分；③脊椎影像学指标：矢状面Cobb角、椎体前缘高度、矢状位指数、伤椎楔变角；④记录术后并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标情况比较观察组切口长度、术中出血量、引流量、住院时间均少于对照组(P< 0.05)，两组手术时长差异无统计学意义 (P> 0.05)。见表1。

表1 两组手术指标情况比较

2.2 两组手术前后VAS、ODI、JOA评分情况比较

与手术前相比，手术2周后两组VAS评分和ODI评分均降低，JOA评分升高(P< 0.05)；观察组VAS评分和ODI评分较对照组降低，JOA评分较对照组升高(P< 0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS、ODI、JOA评分情况比较 (分)

2.3 两组手术前后脊椎影像学指标情况比较与手术前相比，手术6月后两组矢状面Cobb角、矢状位指数、伤椎楔变角均降低，椎体前缘高度升高(P< 0.05)；两组间矢状面Cobb角、椎体前缘高度、矢状位指数、伤椎楔变角比较差异无统计学意义 (P> 0.05)。见表3。

表3 两组手术前后脊椎影像学指标情况比较

2.4 并发症情况两组患者住院及随访期间，均未发现不良并发症情况，且所有植骨在术后6个月后均完成骨性融合，没有内固定松动或者断裂情况发生。

3 讨论

胸腰椎骨折是最为常见的一种脊椎损伤，有超过90%的脊柱损伤都是因为腰胸椎骨折导致的[4，5]，而引起损伤的原因与患者年龄有很大关系，一般年轻患者的损伤多由高能量创伤导致的，老年患者多半是由于骨质疏松及外伤共同作用引起的压缩性骨折[6，7]。胸腰椎骨折部位多集中在T11～L2水平间，该节段失去肋骨支撑后，脊椎屈伸活动范围扩大，极易合并脊髓神经损伤[8]。手术是治疗这种骨折形式的主要方式，只有对脊柱生物力学进行恢复，才能最大限度的修复受损的脊髓神经[9]。临床多采用传统开放式椎弓根螺钉固定术，该术能够显著修复骨折处脊柱异常情况，但是手术过程会进行大范围的剥离，还会对椎旁肌肉及软组织进行反复的牵扯，再加上手术时间较长，很大几率引起切口处肌肉缺血坏死或者纤维化，从而导致患者术后出现顽固性腰背疼痛、僵硬，不利于患者的康复，尤其是老年患者[10～12]。

本研究结果显示，与传统开放式椎弓根螺钉固定术相比，后路小切口开窗减压融合术联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术，手术切口更小，术中出血量和术后引流量均少于传统开放式椎弓根螺钉固定术，同时住院时间也更短。与王华立[13]研究结果相似，表明后路小切口开窗减压融合术联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术更就符合目前微创手术的理念，能够大大降低手术过程中的出血量，在不影响手术效果的前提下尽可能的缩小切口。同时分析两组患者术后评分结果，我们发现后路小切口开窗减压融合术联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术术后2周时疼痛感显著轻于传统开放式椎弓根螺钉固定术，而且胸腰椎功能恢复的更好，但术后6月时，两组脊椎功能恢复效果没有显著差异。本研究结果与陈磊等[14]研究结果相符，表明两种术式在恢复脊椎功能方面效果相当，但是后路小切口开窗减压融合术联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术术后短时间内患者的恢复情况要优于传统开放式椎弓根螺钉固定术，可能原因是，后路小切口开窗减压融合术联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术避免了对椎旁肌肉的牵拉，避免对骶棘肌的破坏，使其能良好附着于脊柱上，同时术中也保证了棘上和棘间韧带的完整，同时固定棒是通过椎弓根螺钉以几何轨迹来放置在肌肉深处的，有效避免了固定棒放置过深引起的螺钉脱落情况发生。后路小切口开窗减压主要针对单侧关节图、椎弓根进行切除的，可以将椎管前端露出，大量骨折椎体的切除，能够最大限度的减低椎管内压力，同时在侧方位放置自身骨体进行前中柱的重建，在将椎弓根螺钉固定，能够更有效的保证受损节段的稳定，从而避免了“空壳椎体”的形成。两组术后均未发生假关节、症状复发或加重等情况，并且两组患者手术后6个月均完成骨性融合，没有发生内固定松动或断裂。与张伟等[15]研究结果一致，表明后路小切口开窗减压融合术联合经皮固定术在有效修复脊柱结构同时，不会增加术后并发症。

综上所述，对胸腰椎骨折患者行后路小切口开窗减压融合术联合经皮固定术安全、有效，能够有效的改善损伤脊椎状况，修复脊柱结构，维持患者脊柱的未定性，而且术中创口小、出血少，术后疼痛感轻，并发症少，是一种值得临床上推广使用的术式。