县级医院主导的高血压老人医院-社区-家庭健康管理模式的构建及效果评价

李 敏，张 丹，陈学军，唐 敏

(四川省安岳县人民医院护理部，四川 安岳 642350)

目前针对老年高血压患者健康管理的研究多是建立在药物、饮食、运动、心理、健康宣教、信息化技术等基础上，研究显示多方面因素协同调控可达到控制血压、减少其并发症及减低死亡风险的目的[1]。然而居家治疗患者疾病管理能力欠佳，常出现用药不规范、服药依从性差、饮食运动不合理等现象[2]。本研究旨在构建县级医院主导的医院-社区-家庭健康管理模式，并探讨该模式在高血压老人中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2018年12月在安岳县选取6个社区，以随机数表法分为3个观察组社区与3个对照组社区，将两组社区内高血压老人进行编号，采用随机抽样法各抽取81例患者分别纳入观察组与对照组。纳入标准：①临床表现与血压测试结果均符合原发性高血压相关诊断标准[3]；②年龄≥60岁；③社区稳定居住时间≥6个月；④分组经医院伦理委员会批准，明确试验内容并自愿签署知情同意书。排除标准：①疑似身体其他系统器质性病变导致的继发性高血压；②伴有意识障碍、口头/书面沟通障碍或精神疾病而无法配合干预；③合并未能良好控制的急慢性重症疾患；④近期经历生活重大变故或独居；脱落标准：随访失联或中途自愿退出研究。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法对照组仅由社区服务中心医护人员提供常规血压管理干预，安排当日轮值的社区医师与护士为患者提供社区卫生服务，并建立健康档案，每季度通过电话与社区门诊开展随访，并举办高血压相关健康知识讲座统一宣教。观察组则开展县级医院主导的医院-社区-家庭健康管理干预，管理模式构建方法如下：由安岳县人民医院医务人员对社区医务人员进行高血压诊疗、护理用药等知识培训和技术指导，由3个对照组社区的卫生服务中心分别选派社区医师与社区护士负责搭建医院与患者之间的关系桥梁，由家属负责患者居家健康管理。具体干预措施：①县级医院对社区医护人员开展知识培训和技术指导，内容主要包括高血压的疾病知识、急救护理、心理护理、饮食和运动等知识；②建立全面的健康管理档案数据库，收集疾病和健康信息、家庭成员信息、家庭联系方式等；③医院每周定期开展高血压专科门诊，举办一次患者健康管理讲座并进行门诊随访；④每月进社区义诊，疾病筛查和健康咨询，为老人开通体检和住院治疗绿色通道；⑤建立医院和社区的网络沟通平台，每日由县级医院志愿者负责搜集疑难问题，在次日晨会咨询后及时通过平台向社区发送反馈信息；每名家庭护士对签约患者或家属建立微信或QQ群以提供线上线下指导服务，就患方提出的问题及时作答，如不能解决则通过网络沟通平台求助家庭医生并反馈至患方，直至问题得到满意解决。

1.3 观察指标干预前及干预6个月后，对下列评分指标进行观察评估：①疾病知识掌握程度：采用高血压防治知识知晓率问卷调查表[4]，最高评10分，分数越高表示疾病知识掌握程度越大。②自我效能：根据一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]，最高评40分，分数越高表示自我效能感越强。③用药依从性：按照Morisky用药依从性问卷(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)[6]，最高评8分，分数越高表示用药依从性越强。④自护能力：应用自我护理能力量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[7]，最高评172分，分数越高表示自护能力越强。⑤幸福感：参考纽芬兰纪念大学幸福度量表(Memorial University of Newfoundland Happiness Scale，MUNSH)[8]，最高评48分，分数越高表示幸福感越强。⑥焦虑情绪：给予广泛性焦虑障碍-7量表(generalized anxiety disorder-7 scale，GAD-7)[9]，最高评21分，分数越高表示焦虑情绪越严重。⑦抑郁情绪：参照患者健康问卷-9抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9 Depression Scale，PHQ-9)[10]，最高评27分，分数越高表示抑郁情绪越严重。⑧血压：指导患者(家属)每日定时、定体位于左上臂测量晨峰收缩压、舒张压并记录于反馈卡。干预6个月后评估指标：①行为管理：采用高血压患者自我管理行为评分量表(hypertensive patient self-management behavior rating scale，HPSMBRS)[11]，最高评165分，分数越高表示行为管理越严格。②护理满意度：参考社区护理工作满意度调查问卷[12]，最高评50分，分值越大表示护理满意度越高。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料均通过Kolmogorov-Smirnov正态性检验确认近似服从正态分布，采用均数±标准差表示，组间同一时间比较采用独立样本t检验，组内自身前后比较采用配对样本t检验。计数资料用频数和率(%)表示，组间比较采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疾病知识掌握程度及自我效能比较

干预6个月后，两组老人的高血压防治知识知晓率问卷调查表、GSES评分均较干预前显著提升，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后高血压防治知识知晓率问卷调查表、GSES评分比较 (分)

2.2 两组患者用药依从性及自护能力比较干预6个月后，两组老人的MMAS-8、ESCA评分均较干预前显著提高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后MMAS-8、ESCA评分比较 (分)

2.3 两组患者幸福感及焦虑情绪比较干预6个月后，两组老人的MUNSH评分均较干预前显著提高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组老人的GAD-7、PHQ-9评分均较干预前显著下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后MUNSH、GAD-7、PHQ-9评分比较 (分)

2.4 两组患者血压控制效果比较干预6个月后两组老人的晨峰收缩压与舒张压均较干预前显著下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后晨峰血压水平比较 (mmHg)

2.5 两组患者行为管理情况比较干预6个月后，观察组HPSMBRS各项评分及总分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组干预后HPSMBRS评分比较 (分)

2.6 两组患者护理满意度比较干预6个月后，观察组社区护理工作满意度调查问卷评分为(45.1±3.6)分，明显高于对照组(42.7±5.9)分，差异有统计学意义(t=3.125，P=0.002)。

3 讨论

本研究结果显示，两组患者经过干预后高血压防治知识知晓率、GSES评分均明显增高，且观察组增高幅度较大。这表明在定期讲座基础上开展个性化义诊、线上咨询、线下指导这种医院-社区-家庭健康管理模式，对老年高血压患者进行反复知识灌输与认知重建可有效弥补记忆力减退的不足，可对高血压老人的健康行为形成正性暗示并激发自信，为其开展自我管理实践提供思想与意志基础。相关专家提出，自我效能信息来源主要包括成败体验、替代经验、言语说服与情感状态，能通过影响个体的行为选择与坚持，改变其思维模式、努力程度、面对困难的态度及执行效率[14]。本研究发现，两组患者干预后MMAS-8、ESCA评分均明显提高，且观察组提高更为显著，提示县级医院主导的医院-社区-家庭健康管理让高血压老人深刻认识到规范用药的必要性与重要性，在干预过程中逐步培养自我护理意识与技能，有利于高血压老人正确实施自我照护，从而减少入院治疗次数。

高血压患者需接受漫长的药物治疗，极易累及其他脏器并引起诸多急慢性并发症，患者心理负担较为沉重，极易触发情绪障碍[15]。本研究中两组高血压老人经过干预后MUNSH评分均有所升高，GAD-7、PHQ-9评分均有所降低，其中观察组改善效果更佳，并且观察组的社区护理工作满意度显著高于对照组，这表明医院-社区-家庭健康管理模式能通过帮助老人树立正确认知从而减少其疾病相关多疑，减少焦虑、抑郁情绪和提升幸福感。

医院-社区-家庭健康管理模式属于典型的延续性护理，更强调构建以医院为指导、社区卫生服务中心为纽带、家庭为实践的策略，以确保患者居家治疗能及时获取有效的医疗服务[16]。本研究还发现，干预过程中观察组HPSMBRS各项评分及总分均显著高于照组，提示医院-社区-家庭健康管理不仅能为老年高血压患者提供周全的照顾服务，还可增加患者与专科医护人员接触学习的机会，借以改善疾病认知，提高健康素养，动员社会家庭支持，发掘自我效能，实现自我负责与自我约束，将行为动机与技能水平直接落实到日常行为管理中，及时纠正日常生活中不当行为，从饮食、用药、情绪、作息、运动管理及病情监测等领域全方位改善高血压老人生活质量。

综上所述，县级医院主导的医院-社区-家庭健康管理模式应用于高血压老人院外干预中兼具可行性与有效性，能显著改善其认识信念、执行动机、情绪状态及行为管理，减少患者医疗与社会负担，有利于改善其生活质量。