撬拔复位空心螺钉术与切开复位术治疗Sanders II、III型跟骨骨折临床疗效分析

姚 竣，张中发

(四川省合江县人民医院骨科，四川 合江 646200)

跟骨骨折的损伤机制较为复杂，多由高处坠落所致，其男性群体发病率高于女性，患者具有足弓塌陷、跟骨外侧壁外膨等病理改变，跟骨骨折的治疗方式多样，但目前尚无明确标准[1，2]。撬拨复位空心螺钉术属于闭合复位，具有微创优势，患者术后恢复更快，而切开复位术复位准确性良好[3，4]。Sanders II、III型跟骨骨折患者跟骨关节面发生两部分或三部分骨折，为对比撬拨复位空心螺钉术与切开复位术在Sanders II、III型跟骨骨折患者中的应用效果，本文开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月至2019年1月我院收治的82例Sanders II/III型跟骨骨折患者。纳入标准：①术前行双侧足正侧位、跟骨轴位、水平与管状面CT扫描，确诊为跟骨骨折；②根据跟骨冠状位及轴位CT扫描结果对骨折进行Sanders分型，其中II型44足，表现为跟骨后关节面两部分骨折，移位不小于2 mm，III型39足，表现为跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折；③骨折至手术时间1～10 d；④致伤原因为高处坠落、车祸、砸伤等；⑤均为闭合性骨折。排除标准：①病理性骨折者；②不可耐受手术者；③足踝部神经损伤者。根据手术方式分为撬拨复位组(41例42足)与切开复位组(41例41足)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法撬拨复位组采用撬拨复位空心螺钉术，患者取仰卧位，硬腰联合麻醉，C形臂X射线透视下，从骨结节上缘少外侧向骨前部方向打入一枚4.0 mm克氏针，接着由跟骨结节上方，与跟骨纵轴呈60°夹角方向置入一枚撬拨针，保证其针尖不超过骨折线。助手双手握紧前足，将足部用力背伸，撬起塌陷骨折块，维持Bohler角25°～40°，术者将克氏针向跖侧按压，恢复跟骨结节关节角及跟骨交叉角，若跟骨存在长度变短、内外翻、高度变低等问题，可向其内部打入一枚4.0 mm克氏针，调整以上问题，复位骨折块，保持关节面平整，C形臂机透视复位满意后，助手持续向跖侧用力推压前足及撬拨针尾，术者从骨结节下沿骨纵轴相平行方向打入1～4枚克氏针，经关节面骨块、跟骨前部进入距骨、舟骨固定，拨出原来打入的撬拨针或将其打过骨线，拔除牵引针，将固定针剪短。

切开复位组采用切开复位术，麻醉方式与撬拨复位空心螺钉术相同，从跟腱外侧缘向下至足背皮肤与足底皮肤相交处做一“L”形延长切口，并在水平向前第五跖骨基底附近，将皮肤及其皮下组织一并切开，掀起包含腓骨肌腱及腓肠肌神经的皮瓣。三根克氏针分别钻入距骨、骰骨与腓骨，利用“不接触”牵开术牵开软组织，充分暴露距下、跟骰关节面及跟骨外侧壁，使用一枚克氏针横穿跟骨后结节牵引，将骨刀插入塌陷的距下关节面进行撬拨，同时使用手法从两侧相向挤压跟骨，恢复关节面平整，使用数跟克氏针将已恢复的骨折块进行临时固定，此时骨体遗留较大的空隙，根据术中情况进行不植入或植入同种异体骨。C形臂机透视满意后，将外侧壁骨皮质盖回原处，根据距下关节关节面受损情况选择合适大小的钢板，避开骨折线打入人螺钉，再次透视，透视满意后拔除克氏针，切口两端放置引流片，逐层缝合后适当加压包扎。

术后处理：患者术后保持患肢抬高，24 h后开始被动活动足趾，2 d后自主进行趾和踝活动，患肢肿胀明显者采用甘露醇消肿，术后2～4周拆线，4周后除去石膏板，6～8周后复查X射线，骨折线模糊后拨出克氏针，术后4周开始扶双拐下地活动，每月复查X射线，了解骨折位置及愈合情况，内固定物一般于术后1年取出。

1.3 观察指标①围术期相关指标。②术后疼痛情况，分别于术后1、2、3、5 d，采用视觉模拟疼痛量表(VAS)[5]对患者术后疼痛情况进行评估。③术后并发症。④治疗前后跟骨结节关节角(Bohler角)、根骨交叉角(Gissane角)变化。⑤足踝功能：术后1年，采用美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足评分标准[6]评价患者治疗后踝与足功能，评估项目包括疼痛、功能与自主活动、最大步行距离、地面步行、反常态步、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性及足部对角线，总分90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、50分以下为差。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较撬拨复位组手术时间及术后住院时间均短于切开复位组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.2 两组术后疼痛情况比较术后1、2、3、5 d，两组患肢疼痛程度均呈下降趋势，组内不同时间点比较差异有统计学意义(P< 0.05)，撬拨复位组术后不同时间点疼痛程度均轻于切开复位组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组术后疼痛情况比较 (分)

2.3 两组Bohler角、Gissane角比较两组治疗后Bohler角及Gissane角均较治疗前增大(P< 0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

2.4 两组术后并发症比较撬拨复位组术后并发症发生率低于切开复位组(χ2=4.99，P< 0.05)，见表5。

2.5 两组足踝功能评分比较术后1年，两组患者足踝功能比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表6。

表4 两组Bohler角、Gissane角比较

表5 两组术后并发症比较 [n(%)]

表6 两组足踝功能评分比较

3 讨论

跟骨是足部最大的跗骨，是身体的负重骨，跟骨骨折是一种常见的复杂性骨折，其治疗手段多样，包括保守治疗、手术治疗、微创治疗等，但其治疗方法及评价标准依旧尚未形成同一标准[7～9]。本文对比撬拨复位空心螺钉术与切开复位术在Sanders II、III型跟骨骨折中的应用效果，发现两术式在恢复跟骨解剖形态、改善足踝功能中的疗效相似，切开复位后骨折位置好，关节面不易塌陷，利于术后关节功能的恢复，但切开复位术后并发症多，而撬拨复位空心螺钉术术后并发症少，手术时间短，具有微创优势，但其适用范围有限。

跟骨体呈不规则长方形，上方有与距骨关节相连接的三个关节面，前方有一关节面与骰骨相连，形成骰关节，与其他部位共同构成足纵弓[10～12]。跟骨大部分由松质骨构成，外周包围一层极薄的骨皮质，仅在后关节面前下方及骨结节后下方骨皮质稍厚，跟骨骨小梁主要分为张力骨小梁与压力骨小梁，由距骨向下呈辐射状分布，分为前、中、后三束，跟骨三束骨小梁在跟骨沟下方形成一个尖端向上的三角形骨小梁分布稀少的空间，医学上将其命名为“中和三角区”，是跟骨结构的薄弱部分，等跟骨承重或遭受暴力袭击时，容易出现压缩坍塌[13]。跟骨骨折的治疗主要是恢复跟骨解剖结构，包括跟骨关节面、跟骨外形及其周围结构，以使得后足生物力学特点得以恢复，患者能够进行早期功能锻炼与下地负重。

切开复位术中所用跟骨钢板具有分叉角度大、厚度薄，易于塑型，中部结构坚强、组织相容性好等特点，钢板分前、中、后三部分，前部有水平翼与垂直翼，水平翼可固定到骰骨外侧，垂直翼可固定于跟骨前部，钢板中部可用经钢板螺钉固定载距突，钢板后部由上、中、下三壁组成，上臂用于与骨丘部固定，中壁用于与骨舌形骨块固定，下臂用于与骨外下粗隆骨折块固定，前后、上下同时固定形成三维成型，是跟骨复位的关键。加上切开复位可在直视下准确进行骨折复位，钢板固定后可与骨头融为整体，关节面不易塌陷，利于早期功能锻炼，可避免关节僵硬。本文切开复位组患者行手术治疗后，Bohler角及Gissane角增大，术后1年足踝功能优良率达到82.93%，与Okuizumt等[14]研究结果一致。

但切开复位术术后并发症较多，本文切开复位组中发生的并发症包括皮缘坏死、感染、神经损伤、肌腱炎、延迟愈合。切开复位术后中不同的入路方式均易损伤正常神经，其中跟骨外侧入路常损伤腓肠神经，内侧入路可损伤胫后神经等内侧血管神经束；跟骨外侧软组织较薄，移动性差，切口水平段位置偏上易损伤跟外侧血管及皮神经，减少局部皮肤供血，造成伤口愈合延迟；术后皮瓣坏死常与术后暴露不巧当、操作粗鲁、前拉力过大或牵拉时间过长等因素相关。

撬拨复位空心螺钉术属于微创治疗，其能有效减少术中软组织损伤，避免切开复位术后高发的并发症，本文撬拨复位组中仅有1例术后发生感染。撬拨复位后以克氏针内固定时穿入距骨后，有支撑点的作用，多枚克氏针固定较大骨块后，起到支架作用，其形成的立体结构能有效固定骨结节骨折块及舌状骨折块，对抗由于肌腱牵引引起的移位，并有效防止继发性跟腱膜炎引起的疼痛。本文撬拨复位组患者术后疼痛程度显著轻于切开复位组，提示撬拨复位的微创优势。

撬拨复位空心螺钉术采用闭合复位方式，较传统切开复位术创伤小，降低对骨折端神经肌肉组织、血管的损伤，有助于足踝功能恢复，但由于其缺乏有效的工具将外侧壁复位，导致患者术后足踝功能未能恢复正常，故本文撬拨复位术患者与切开复位组的足踝功能恢复程度几乎一致。

综上所述，切开复位术与撬拨复位空心螺钉术均能有效恢复跟骨骨折患者解剖学结构，治疗跟骨骨折，切开复位术骨折复位准确性好，钢板固定后关节面不易塌陷，利于后期足踝关节功能的恢复，而撬拨复位空心螺钉术具有微创优势，可减少术后并发症，缩短手术及术后住院时间。