急性脑卒中偏瘫患者标准化量表不同时间点的评估意义及预后生活能力影响因素研究

罗 榕，王明华，祝 华，杨 潇，张志娟，胡 杰

(四川省峨眉山市人民医院内一科，四川 峨眉 614200)

急性脑卒中具有极高的发病率、致残率和死亡率，2012～2013年度分别为1114.8/10万、114.8/10万、246.8/10万[1]。按照李铮等[2]的调查，经过抢救存活下来的70%～80%的急性脑卒中患者存在不同程度的功能障碍，对患者的日常生活活动能力造成了严重影响。患者机体功能、神经功能和精神心理评价对掌握急性脑卒中偏瘫患者的预后影响因素、针对性地制定康复训练流程策略及对改善患者远期生活活动能力有积极作用。本研究对68例患者不同时间点的标准化量表评分进行评测，分析影响患者日常生活活动能力的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年3月至2018年11月我院收治的78例首发急性脑卒中偏瘫患者。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》的标准[3]；②发病48 h内入院，经头颅CT或MRI确诊为大脑半球缺血/出血性脑卒中；③患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①有既往脑卒中病史者；②脑干梗死/出血、蛛网膜下腔出血等非大脑半球脑卒中者；③24 h内症状完全恢复者，如短暂性脑缺血；④缺乏神经影像学资料者；⑤不接受本实验研究者。发病48 h至15 d死亡6例，15～90 d死亡3例，失访1例，共68例患者完成随访调查。

1.2 方法使用标准化Barthel指数评分量表(BI)、Rankin量表(RS)及Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)评测患者发病时及发病48 h、15 d、90 d的日常生活活动能力(ADL)、神经功能、精神心理状况。资料收集：一般资料：涵盖性别、年龄、民族、婚姻状况、家庭收入状况、教育水平、居住地、是否与人同住、子女人数、职业及职业状况等；临床资料：涵盖偏瘫侧(右侧、左侧、双侧)及缺血性脑卒中(栓塞性、血栓形成性、腔隙性)、出血性脑卒中(高血压性、血管畸形性等)、出血部位、功能评分、并发症(肺炎、尿失禁等)、功能障碍)。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料比较采用F检验及q检验；影响因素分析采用多元Logistic回归分析；相关性分析采用Spearman等级相关分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标准化量表评分比较患者发病90 d与发病时、发病48 h、15 d的BI指数、RS及MADRS评分比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，发病48 h与发病15 d的BI指数、RS及MADRS评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 不同时间点BI指数、RS及MADRS评分比较 (分)

*与发病90 d比较，P< 0.05

2.2 患者ADL影响因素分析患者发病48 h出现肺炎、尿失禁及深度感觉障碍是影响脑卒中偏瘫患者生活能力预后的危险因素，见表2。

表2 急性脑卒中偏瘫患者ADL影响因素分析

2.3 患者临床资料、一般资料与ADL相关性分析

缺血性脑卒中、脑血栓形成、出血性脑卒中、高血压性脑出血和出血部位与患者发病90 d的日常生活活动能力呈负相关(P< 0.05)，而性别和子女人数与患者发病90 d的日常生活活动能力呈正相关(P< 0.05)，见表3、表4。

表4 患者一般资料与ADL相关性分析

3 讨论

急性脑卒中有约2/3患者存有认知功能、肢体功能、语言功能障碍，更甚者导致偏瘫[4]。急性脑卒中偏瘫患者因上运动神经元损伤而致协调能力受损、肌力减退及主动运动失控，严重影响患者的日常生活活动能力和生活质量。影响患者ADL能力恢复的原因较多，主要有步行能力、上肢功能、认知功能及并发症发生情况等。从本研究的结果来看，不同时间点Barthel指数评分随时间推移，均呈现上升趋势，说明患者的ADL能力恢复较好。Barthel指数量表在临床常被用于评估患者的生活能力，Barthel指数评分≤40分时，表明患者依赖程度较为严重，完全需要他人照护；Barthel指数评分在41～60分，表明患者呈中度性依赖，大部分生活需要他人照护；Barthel指数评分在61～99分，表明患者轻度性依赖，少部分生活需要照护；Barthel指数评分为100分表明患者完全自理。从结果中可见，在发病48 h，患者的BI指数评分有所升高，这是因为在发病后给予干预，患者机能有所恢复，但发病48 h与发病15 d的BI指数评分无明显变化，可见急性脑卒中患者的恢复需要一个过程，短期内并不能获得较大的效果，但随着时间的推移，患者ADL能力恢复加强，免疫力提高，治疗及护理效果逐渐显现，至发病90d，多数患者的BI指数有显著提高，这完全符合急性脑卒患者恢复期的特点。而Rankin量表评分及MADRS评分则随着时间的推移有所下降，Rankin量表反映了患者的神经功能情况，评分越高表示患者的神经功能恢复越差，同样MADRS评分也具有同样的趋势，评分越高表明患者的精神状况越差，但二者在发病48 h与发病15 d时的评分无差异性，这也进一步反映出急性脑卒中患者的恢复是需要过程的，因此临床应该根据量表变化，调整干预策略，重视早期功能锻炼，积极给予患者心理疏导，调整患者情绪，提升患者恢复的自信心，进而提高治疗与护理效果。

影响患者ADL能力预后主要因素有病灶部位、大小和各种功能障碍。对于急性脑卒中偏瘫患者而言，上肢功能与下肢功能恢复同等重要，其直接影响了患者预后生活能力。从本研究的分析来看，48 h上肢肌力评分和15 d MMSE评分是患者ADL能力的保护因素，深度感觉障碍则是其危险因素。这说明患者上肢肌力和精神状态对恢复ADL能力至关重要[5～8]。本研究结果显示，发病48 h肺炎和尿失禁是影响患者ADL能力恢复之危险因素。肺炎和尿失禁等不良并发症是严重影响患者ADL的危险因素。贾文姬等[9～11]认为，急迫性尿失禁是急性脑卒中偏瘫患者病情严重程度的特异性指标之一，是揭示患者死亡或预后不良的一项强力预测指标，与本研究结论具有一致性。而肺炎则是急性脑卒中偏瘫患者的常见并发症，不仅加速患者病情恶化、影响预后，还显著提升患者死亡率和致残率。与患者ADL能力恢复强相关的另一个重要因素是脑卒中的部位和性质[12，13]。其中缺血性脑卒中和脑血栓形成与急性脑卒中偏瘫患者ADL能力恢复呈正相关，说明在患者康复治疗策略选择上要充分考虑这两个因素，以充分保障患者的生活能力[14，15]。

当然，对于患者生活能力预后有重要影响的还有家庭的支持。从本研究的结果来看，患者子女人数与ADL能力恢复呈正相关，充分说明良好的家庭氛围和儿女支持，对患者ADL能力训练直至恢复影响力巨大。综上，急性脑卒中偏瘫患者发病48 h出现肺炎、尿失禁和深度感觉障碍是影响患者日常生活活动能力的危险因素，临床要密切关注。而不同时间点标准化量表能够有效评估急性脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力、神经功能、运动能力、认知功能及精神心理改善情况，对临床制定合理康复策略也有积极意义。