超声检查在早期膝骨性关节炎的诊断价值探讨

朱映红，曹晓清，蒋双兰，蒙剑德，王 浩，曾 琨

(广东省东莞市第八人民医院·东莞市儿童医院，广东 东莞 523320)

膝骨性关节炎又称老年性骨关节炎，是一种慢性退行性骨关节疾病，主要的病理变化为关节软骨退变，主要临床表现是关节疼痛。随着人口老龄化程度的进一步加深，膝骨性关节炎已逐渐成为严重影响中老年生活质量的常见病、多发病。临床上对膝关节骨性关节炎的治疗方法很多，基本原则是要缓解疼痛，改善关节功能，同时延缓病程进展，也就是说能够保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高患者生活质量的目的。因此早期诊断以期早期干预对减少患者致残率、提高生活质量具重要意义。目前，膝骨性关节炎的所有临床诊断标准均不适用于早期诊断。X射线检查虽是诊断膝骨性关节炎的常用方法，但是X射线具穿透性，对韧带、滑膜、关节周围软骨、软组织等结构无法提供有效的提示，因此X射线检查(包括CT检查)的敏感性低，不利于发现早期病变。关节镜虽是膝骨性关节炎的诊断“金标准”，但受限于其有创、费用高等特点，临床应用价值不高，核磁共振检查费用高，时间长，便利性受到一定的限制。笔者通过分析70例怀疑诊断早期膝骨性关节炎患者，以关节镜作为“金标准”，对比分析超声检查和磁共振检查对早期膝骨性关节炎的准确率，探讨超声检查在早期膝骨性关节炎的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会审查同意。选择2016年1月至2018年6月临床考虑诊断为早期膝骨性关节炎的患者70例。其中男23例，女47例，年龄43～65岁[(47.3±4.6)岁]。所有患者均接受膝关节超声检查和核磁共振(MRI)检查，同时接受关节镜检查，以关节镜检查结果为“金标准”。

1.2 检查方法

1.2.1彩超检查 使用美国/PHILIPS/EPIQ5彩色超声多普勒(型号：02003A083)，探头频率5～14 MHz。患者取仰卧位，暴露双侧膝关节，直接涂藕合剂于膝关节表面，缓慢细致探扫。扫查步骤：①嘱患者屈膝，缓慢移动小腿至放平，观察髌上囊有无积液，滑膜有无增厚，积液内是否有游离体的存在。关节积液在屈膝30～40°时最易显示，同时应注意膝关节屈曲在各个位置时，内、外髁间隙的液体，因为少量积液往往积聚于此。②自膝关节内、外侧作扇形纵切探扫，观察膝关节边缘骨质形态及回声情况。③弯曲膝关节至最大角度，可以暴露股骨负重关节面软骨，探头纵向置于膝关节间隙前上方向股骨内、外髁侧面扫查。在髌骨上方横切，扫查显示股骨端关节面软骨声像图，并同时观察内、外髁及髁间沟软骨的厚度、清晰度及回声情况。全面探扫髌上囊、髌腱、股四头肌腱、膝软骨、关节滑膜、半月板、韧带等，记录软骨形态厚度及收破坏程度、关节腔积液、关节滑膜厚度、韧带形态等。符合以下条件可考虑为早期膝骨性关节炎：①软骨表面线状高回声不连续、毛糙，病变区回声增高，软骨轻度变薄或局部隆起，部分病例软骨下骨质线回声增高；②关节滑膜轻度增厚(2～4 mm)；③关节腔少量积液，伴或不伴有骨赘[1]。

1.2.2MRI检查 使用SE1.5 T核磁共振成像设备，正交膝关节线圈。患者取仰卧位，屈膝外旋15°，矢状位T1参数为：TR=420 ms，TE=18 ms，T参数为：TR=3000 ms，TE=105 ms；IRFSE序列参数为：TR=4100 ms，TE=120 ms，TI=75 ms；冠状位T1参数为：TR=300 ms，TE=10 ms，层厚为5 mm，层间距为0，矩阵256×192，视野220～250。

1.2.3关节镜检查 使用美国斯道斯关节镜，采用连续硬外麻醉，平卧屈膝，膝关节标准入路进镜，依次检查观察髌上囊、髌股关节、股骨内、外髁，内、外侧隐窝，髁间窝、内、外侧半月板、交叉韧带。记录各组织结构退变，破损的程度、类型等。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计算超声检查和MRI检查的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、准确性等指标。计数资料表示为[n(%)]，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例患者接受膝关节镜检查，其中确诊早期膝骨性关节炎54例。超声检查和核磁共振检查的结果见表1，超声检查敏感性88.89%、特异性87.5%、阳性预测值96%、阴性预测值70%、准确性88.57%，与MRI检查敏感性92.59%、特异性93.75%、阳性预测值98.04、阴性预测值78.95%、准确性92.86%，两种方法比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表1 超声检查、核磁共振检查对比膝关节检查结果 (n)

表2 超声检查、核磁共振检查的敏感性、特异性等指标比较 (%)

3 讨论

骨关节炎是一种最常见的关节疾病，是以关节软骨变性破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，好发于中老年人，与衰老、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍和遗传等因素有关[2]。骨关节炎目前尚无治愈方法，其发病机制尚不清楚。膝关节骨性关节炎的最佳治疗方法是预防[3]。有研究显示，骨关节炎患者的生活质量随年龄增长呈下降趋势[4]，因此早期发现早期干预有利于患者生活质量的提高。膝骨性关节炎早期临床症状不明显，随病情进展患者可出现不同程度的关节肿、痛，活动受限等。尽早诊断并根据关节病变实施治疗，缓解临床症状以及减缓关节病变加重的速度，恢复患者关节功能是当前临床医师关注的热点问题之一[5]。早期膝骨性关节炎可出现如下病理改变：关节面软骨软化磨损变薄，不光滑，并出现关节面软骨边缘肥厚、增殖、软骨骨化形成骨赘，骨赘较大时可影响关节活动并易脱落形成游离体。Luyten等[6]认为，早期膝骨关节炎应符合以下几项标准：①符合Kellgren-Lawrence放射学标准中的0期或Ⅰ期，或Ⅱ期中关节间隙正常但有明确骨赘者；②MRI或关节镜提示关节软骨变性和损伤。现有诊断方法通常不能早期发现疾病，特别是早期无临床症状的患者。

早期膝骨关节炎的早期发现有赖于影像学检查，目前膝骨性关节炎的诊断最常用的检查为X射线、核磁共振、超声检查和膝关节镜。X射线检查是膝骨性关节炎的常规检查，但由于X射线具穿透性，对韧带、滑膜、关节周围软骨、软组织等结构无法提供有效的提示，因此X射线检查(包括CT检查)的敏感性低，不利于发现早期病变[7]。核磁共振检查敏感性、特异性高，对软组织诊断效果更好，有助于发现关节软骨、滑膜、半月板、韧带等的早期病变，且能从多方位多参数进行显像，但检查耗时，费用高，临床上不常用于膝骨性关节炎的诊断[8]。膝关节镜是诊断膝骨性关节炎的“金标准”，可发现极早期关节病变，但膝关节镜属于有创检查，操作复杂、费用高、适应症范围小等，不适合应用于临床早期诊断[9]。

超声检查是利用人体不同组织对超声的回声差异，根据回声信号的不同，对组织形态结构提供参考依据，而且超声检查具有无创、直观、实时、费用低、重复性好、检查时间短和无射线损害、患者易于接受等优点。超声检查运用于膝骨性关节炎的早期诊断，有利于发现关节软骨变性、关节腔少量的积液、滑膜增厚、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应，可以克服传统放射线照相术的局限性，并可以非常详细地观察膝关节结构，从而定量评估膝关节骨性关节炎的严重程度[10]。目前国外已有研究尝试证实超声对膝骨性关节炎早期临床应用的可行性。Patil等[11]指出，超声对早期膝骨性关节炎的诊断具重要的指导意义，它可以清晰地显示关节软骨的厚度及表面光滑程度，对早期软骨变性表现为病变区高回声，软骨变薄或局部轻度隆起等。Ohashi等[12]指出，超声检查可检出关节软骨轻微的病变，有利于膝骨性关节炎的早期诊断应用。Keen[13]等研究发现超声检查可以检测膝关节OA的短期滑膜反应。尽管如此，但目前对于超声检查应用于早期膝骨关节炎的诊断准确率及其临床参考意义的研究少有报道。Madry等[1]提出，超声检查符合以下条件可考虑为早期膝骨性关节炎：①软骨表面线状高回声不连续、毛糙，病变区回声增高，软骨轻度变薄或局部隆起，部分病例软骨下骨质线回声增高；②关节滑膜轻度增厚(2～4 mm)；③关节腔少量积液，伴或不伴有骨赘。

本次研究54例患者均为膝关节镜下证实为早期膝骨关节炎，54例患者的超声检查敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性，与MRI检查比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。基于上述分析结果笔者认为，超声检查具备在膝骨性关节炎早期诊断的准确率可靠，与MRI相比，超声检查对早期膝骨性关节炎的敏感性、特异性和准确性与磁共振检查差异无统计学意义，其对膝骨性关节炎早期诊断准确可靠，同时超声检查具有无创、直观、实时、费用低、重复性好、检查时间短和无射线损害、患者易于接受等优点，可应用于早期膝骨性关节炎的临床诊断。