初乳口腔涂抹对新生儿重症监护室小于34周早产儿营养进程的影响

何 婧，罗碧如，张 勇，何 敏，王 肜，李翔宇，杨文爽，钱淑华

(1.四川省妇幼保健院新生儿科，四川 成都 610045；2.四川大学华西第二医院护理部，四川 成都 610041)

早产儿是指出生胎龄小于37周(259天)的新生儿[1]，尤其34周以下的早产儿消化系统不成熟，吸吮、吞咽、消化、吸收能力差，易发生喂养不耐受，易引起胃肠并发症及感染，发生坏死性小肠结肠炎等严重感染性疾病[2]，进而影响其营养进程。初乳是早期母乳，富含大量高浓度的免疫活性物质和细胞因子，促进早产儿消化系统成熟[3]，专家们认为初乳可视为一种免疫替代疗法的特殊药物[4]，应尽早经口腔给予[5]。但此类早产儿由于吸吮吞咽乏力等原因无法及时建立经口喂养，出生后数天甚至数周内只能给予鼻饲或全胃肠外营养，无法及时获得初乳保护。国外学者研究显示[6，7]，口腔滴注或涂抹初乳，初乳中的细胞因子对口咽部淋巴组织细胞形成的刺激，促进消化道的成熟。尽早口腔涂抹初乳可以减少患儿胃储留、缩短全胃肠道营养的时间。本研究通过对小于34周早产儿进行初乳口腔涂抹，探讨初乳口腔涂抹对低胎龄早产儿营养进程的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2018年5月在我院新生儿重症监护室(Neonatal intensive care unit，NICU)住院的小于34周早产儿204例，纳入标准：①26周≤出生胎龄<34周；②出生后24小时内转入NICU；③无严重先天性畸形；④母亲有母乳喂养意愿，能提供初乳。排除标准：①出生时有严重窒息；②严重宫内感染；③患有严重的威胁生命的疾病(如严重的心脏病、多脏器功能衰竭等)；④患有先天性免疫缺陷病或遗传代谢病。按随机数字表法将204例分为试验组和对照组，试验组102例，对照组102例，过程中试验组脱落16例，对照组脱落18例。最终纳入研究对象共170例，其中试验组86例，对照组84例。两组早产儿基本资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。本研究遵循的程序符合我院伦理委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试对象监护人知情同意，并与监护人签署知情同意书。

表1 两组早产儿一般资料比较

1.2 方法试验组：在获得了新鲜初乳或冷藏初乳后，两名护士负责核对无误后，在下一次集体喂奶时间段即可开始口腔涂抹，涂抹前如口腔有分泌物先轻柔地吸出患儿口腔内淤积的分泌物。流程如下：①洗手；②用1 ml无菌注射器将初乳各0.1 ml依次浸吸在2根无菌棉签上；③一根初乳棉签涂抹患儿一侧面颊黏膜并顺势涂抹舌下黏膜；④另一根初乳棉签涂抹患儿另一侧面颊黏膜并顺势涂抹舌下黏膜；⑤涂抹频率为1 次/3小时，与喂奶频率一致；⑥涂抹结束后观察患儿30 s，洗手，记录。动作轻柔，尽可能地平均覆盖口腔黏膜。因为涂抹时间偏长的棉签会吸收97%的初乳成分[8]，故本试验规定每一根棉签涂抹的持续时间控制在5秒左右(涂抹者默念1、2、3、4、5)。对照组：使用无菌生理盐水口腔涂抹，口腔涂抹流程与频次同试验组。

1.3 资料收集由经过科研培训、初乳涂抹培训的N3级14名NICU护理人员对干预组对象实施；NICU2名护士长指导。所有资料收集均由4名经统一培训的护师在NICU进行；试验前，4名护师经过规范培训，熟悉并掌握有关数据的收集方法等，收集资料时，采用统一的填表方式和要求。

1.4 观察指标记录两组主要指标：达全胃肠道营养天数；次要指标：生理性体重恢复天数、开始肠内营养天数、开始经口喂养天数、静脉营养天数、喂养不耐受发生例数、住院期间纯母乳喂养例数、住院天数等。

1.5 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的数据表示为中位数、四分位数等，组间比较采用非参数检验。计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验、秩和检验、Fisher’s确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿住院期间营养进程指标比较试验组达全胃肠道营养天数、静脉营养天数短于对照组，恢复出生体重天数早于对照组，母乳喂养天数长于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，其余指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组患儿住院期间营养进程指标比较 (d)

2.2 两组患儿喂养不耐受、纯母乳喂养、坏死性小肠结肠炎(NEC)发生情况比较试验组喂养不耐受例数少于对照组，NEC发生率低于对照组，纯母乳喂养例数多于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患儿喂养不耐受、纯母乳喂养、NEC发生情况比较 (n)

3 讨论

3.1 初乳涂抹口腔可以缩短肠外营养时间本研究显示：口腔初乳涂抹后，试验组达全肠胃道营养平均天数明显短于对照组；同时显示试验组静脉营养天数较对照组缩短。肠内营养进程是开始肠内营养一直到全胃肠道营养所经过的过程，完全肠内营养是重要的时间点。本研究发现试验组在更短的时间内达到全胃肠道营养，这与2011 年 Nancy 等[8]的研究相似，Nancy发现使用初乳进行口腔涂抹的患儿达全胃肠道营养的时间较对照组显著缩短。原因可能系初乳口腔涂抹中，多种细胞因子[9，10]被口咽部粘膜吸收，比如表皮生长因子，对小肠屏障完整性的维持有着巨大的作用，对炎性反应的降低也有着积极的作用，同时还实现对小肠细胞致密联接的有效维持，可以降低肠道通透性；或者在初乳口腔涂抹时，部分微量初乳通过早产儿吞咽动作进入消化道，微量肠内营养对肠绒毛成熟表现出一定的促进作用，对消化酶分泌表现出一定的促进作用，有利于胃肠动力的增加，主要的目的是促进胃肠动力成熟[11]，以上两种主要机制共同促进消化系统成熟，使得患儿肠内营养进一步实现。

3.2 初乳涂抹口腔能降低喂养不耐受的发生、缩短恢复出生体重时间本研究结果显示，试验组有着相对更少的喂养不耐受人数，试验组恢复出生体重速度更快，两组间的比较，有统计学差异(P< 0.05)。新生儿的味觉发育中，有着相对较强的甜味反应，婴儿天生对母亲的母乳气味有偏好，Yildiz等[12]的对照研究显示：对29～34周胎龄的早产儿使用吸附过母乳的乳垫，促进了吸吮成熟，提高了哺乳的摄入量。本研究试验组患儿初乳涂抹中，提供早产儿积极的经口感受，吮吸动作十分显著，估计为早产儿后续的开始肠内营养、经口喂养的效果起到了积极促进作用，促进了早产儿的消化、吸收和利用，进而降低了喂养不耐受发生，使住院期间恢复出生体重速度更快。

3.3 初乳涂抹口腔能减少NEC的发生有研究表明口服益生菌可以显著降低早产儿NEC的发病率[13]，Quigley等[14]指出，喂养过程中每增加25%的母乳，NEC的发生率降低至38%。母乳是婴儿良好的益生菌来源，尤其初乳中有益菌群非常多，早产儿获得母乳尤其初乳可以通过全身和局部的反应增强其防御能力，减少NEC和感染的发生。因此，可认为初乳口腔涂抹后能减少住院期间小于34周早产儿NEC的发生。

3.4 初乳涂抹口腔能提高纯母乳喂养天数及纯母乳喂养率本研究显示初乳口腔涂抹能提高住院期间纯母乳喂养天数、提高出院时纯母乳喂养率，可能与研究小组人员会在床旁指导母亲产后1小时内开始正确手挤奶，6小时内开始每2～3小时吸乳一次，产科病房拥有医用级双韵律电动吸奶器提供给产妇，指导丈夫使用底部带幅度的初乳收集杯收集初乳，减少初乳挂壁消耗，鼓励父母入NICU做袋鼠护理等措施相关，早产儿家人的支持和参与在提高母乳喂养率方面起到了积极的不可或缺的作用，与Hunter[15]研究相似。

综上，对小于34周早产儿采用初乳口腔涂抹能促进早产儿的营养进程，能促进早产儿更早全肠内营养喂养、降低喂养不耐受及NEC发生，缩短恢复出生体重时间，提高母乳喂养率。本临床研究是单中心仅在一所医院进行，使得结果外推性受限；今后可在不同地区、不同级别的多家医院进行临床多中心、大样本的研究，研究时间可延长到出生后1年。