胰腺囊性疾病患者40例临床诊治分析

徐 刚，杨晓俊，顾玉青，张 彬，周 鑫，钱祝银

(南京医科大学第二附属医院胰腺中心，江苏 南京 211102)

胰腺囊性疾病通常被认为是其上皮或(和)间质组织产生的囊性、囊实性的占位病变，近年来随着人们健康意识提高及医学影像学技术不断更迭，其检出率呈现出明显上升趋势[1]。胰腺囊性疾病通常可分为胰腺囊性肿瘤(PCN)与胰腺非肿瘤性囊肿两大类，前者涵盖多种病理学类型，包括导管内乳头状瘤(IPMN)、黏液性囊腺瘤(MCN)、实性假乳头状瘤(SPN)、浆液性囊腺瘤(SCN)、神经内分泌肿瘤(NEN)及胰腺癌，而后者则以胰腺假性囊肿(PPC)为最主要病理类型[2]。由于诱发胰腺囊性疾病的病因与机制存在较大差异，病理学分类不同的病灶的生物学行为亦有所差别，其中PCN往往被视为癌前病变，少数病灶甚至可表现出低度恶性或交界性[3]，远期预后欠佳，PPC则属于明确的良性病变，预后效果通常较为理想。故早期鉴别可有助于把握治疗时机，准确诊断则能协助临床医师选取适宜的治疗方案，对优化治疗效果有重要意义。本研究通过对40例胰腺囊性疾病患者入院就诊至手术治疗随访相关资料进行回顾整理，旨在为临床工作者提供相关诊疗依据，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年6月南京医科大学第二附属医院胰腺中心收治的40例胰腺囊性疾病患者临床资料，纳入标准：①术后病理学检测结果符合胰腺囊性疾病相关诊断标准[4]；②年龄18～80岁；③首次确诊并接受治疗；④至少满足以下一项手术治疗指征，病灶直径>3 cm、主胰管扩张、囊内存在实性成分。排除标准：①诊断为胰腺囊性疾病复发、先天性胰腺囊肿或胰腺恶性病变；②身体状况较差而无法进行手术治疗；③此前已采取相关干预措施；④临床资料不完整。根据术后病理学检测结果分为PCN组(n=26)与PPC组(n=14)。

1.2 方法PCN组患者中8例(30.77%)采取胰十二指肠切除术治疗，18例(69.23%)采取胰体尾切除术治疗。14例PPC患者(100%)均采用PPC内引流术治疗。

1.3 观察项目①一般资料：性别，年龄，病灶部位，胰腺炎病史；②首发症状：根据患者主诉及接诊时观察腹痛，上腹闷胀不适，消瘦，黄疸等；③术前血清肿瘤标志物：患者入院时常规采集肘前静脉血样，提取血清后以酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒进行检测，癌胚抗原(CEA)，糖类抗原19-9(CA19-9)，糖类抗原125(CA125)；④术前影像学特征：患者术前通过磁共振成像(MRI)及电子计算机断层扫描(CT)，病灶直径，囊壁增厚，实性成分，胰管扩张并根据判读结果匹配术后病理学检测以分析影像学诊断准确性；⑤术后并发症：根据术后随访6个月内并发症出现情况统计。

1.3 统计学方法应用统计学软件SPSS 21.0进行数据处理。计数资料以百分率(%)描述，组间比较根据期望频数所处范围，选取Pearson卡方检验、连续性校正卡方检验或Fisher精确概率法。计量资料均通过方差齐性与正态性检验，已证实具备方差齐性且近似服从正态分布，以均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较PCN组患者中，诊断IPMN 9例，MCN 8例，SPN 3例，SCN 6例。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而病灶部位、胰腺炎病史比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中病灶部位均以胰体尾为主，PCN组病灶累及胰头的同时均不累及胰体尾，PPC组病灶累及胰头的同时也将累及胰体尾；PCN组患者多无胰腺炎病史，而PPC组患者多有胰腺炎病史。见表1。

2.2 首发症状比较两组患者均以上腹闷胀不适与腹痛为主要首发症状，但组间首发症状构成比较差异无统计学意义(χ2=0.664，P=0.956)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者首发症状比较 [n(%)]

2.3 术前血清肿瘤标志物比较两组血清CEA、CA19-9水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而PCN组CA125水平明显低于PPC组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 术前影像学特征比较PCN组病灶直径明显小于PPC组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组囊壁增厚、实性成分、胰管扩张特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术前影像学鉴别诊断胰腺囊性疾病准确率为72.50%(29/40)。见表4。

表3 两组患者术前血清肿瘤标志物水平比较

表4 两组病灶术前影像学特征比较

2.5 治疗策略分析PCN组患者中，8例(30.77%)采取胰十二指肠切除术治疗，18例(69.23%)采取胰体尾切除术治疗。所有PPC患者均采用PPC内引流术治疗。

2.6 并发症发生情况比较PCN组患者术后易并发胰瘘及出血、胃排空障碍，PPC组患者术后可能发生感染或胃排空障碍，各并发症发生率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 一般资料及首发症状分析PPC本质是主胰管或其分支受到破坏，而在胰腺内部缺乏上皮细胞纤维壁包裹外漏的丰富胰液、胰酶，因而常见于胰腺炎、胰管狭窄、结石、外伤等病变之后[5]，其囊腔内部往往不包含气体、固体及坏死组织，液体在胰腺周围产生异常聚集，最终由炎性纤维肉芽腹膜、网膜等组织形成成熟的PPC。本研究所得结果与理论相符，发现PCN组患者多无胰腺炎病史，而PPC组患者多有胰腺炎病史，两组病灶累及部位虽均以胰体尾为主，前者胰头受累时胰体尾未受累，后者则连带两部位同时受累，初步猜测认为，胰腺囊性疾病胰头受累时方可引发腹部胀痛、黄疸等明显表现。

3.2 血清肿瘤标志物水平分析CEA作为常见肿瘤标志物，属于典型的酸性糖蛋白，多于胚胎期的胰腺、肝脏及小肠等组织细胞中合成，正常情况下血清中含量较低，目前已证实在各类恶性肿瘤发生、进展时可出现不同程度升高[6]，针对胰腺囊性疾病而言，由于占位破坏腺体正常结构，也可对该指标造成一定影响[7]。但在本研究中，两组血清CEA、CA19-9水平差异较小，其中CEA多位于临界值4.3 ng/ml之下，仍属于正常水平，诊断参考价值不大，而PCN组血清CA125水平明显低于PPC组，PPC组部分患者甚至超出其临界值35 U/ml的水平，这表明通过血清CA125鉴别诊断胰腺囊性疾病。

3.3 影像学特征分析CT影像主要通过呈现灶区与正常组织间密度差，本研究结果显示及，PCN组病灶直径明显小于PPC组，但其他囊壁增厚、实性成分、胰管扩张等病变特征均不存在显著性差异，但研究内40例患者有29例通过该方法获得准确诊断，符合率高达72.50%，因此联合多个影像学征象能为辨别PCN与PPC提供直接证据。有研究提出，针对囊间隔较厚的胰腺囊性疾病而言，往往需应用MRI的水分子运动机制，抑制脂肪序列，呈现胆汁样密度的囊液特征，甚至病灶内组织碎片沉着分层亦能清晰可见[8]，临床应用价值较高。

3.4 治疗策略及效果分析临床主张，针对形成时间<6周、病灶直径<6 cm的PPC多推荐以抗炎抑酸、胰酶抑制、营养支持为主的保守治疗[9]，预后囊肿自行吸收概率较高，而其余PPC则出于考虑避免感染、囊内出血、囊肿破裂或压迫周围器官等不良情况出现，而主张选择PPC内引流术治疗。本研究治疗策略选择情况与指南推荐内容相符，但两组术后均存在一定并发症，一方面由于PCN手术复杂度较高，虽然不存在统计学意义，但PCN组术后并发症发生率仍略高于PPC组，另一方面仍提示术者需谨慎选择手术方式，并熟练掌握相关技巧。岳鹏举等[10]报道了将PPC误诊为PCN的患者接受胰尾切除术治疗后获得确切诊断，证实由于诊断错误而造成选择不恰当的治疗措施，为患者带来不必要的生理、精神与经济负担。术前应竭尽一切努力对两种胰腺囊性疾病进行鉴别，以避免施加不足或过度治疗。

综上所述，外科临床面对胰腺囊性疾病患者需结合其一般资料、首发症状、血清肿瘤标志物及影像学检查等手段加以准确鉴别诊断，严格把握手术治疗指征，并不断深入研究以提高术式安全性，继而充分改善患者预后康复效果。