以公益性为导向的公立医院护理绩效工资分配方案构建与实践

敬 洁，温贤秀，王 波，孙晓燕，肖静蓉，蒋文春，贾晶晶

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

2016年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》[1]，该意见指出，要以医疗卫生机构公益性为风向标，对各级各类岗位人员开展绩效评估，在现有基础上，结合行业特点，研究薪酬制度的改革与完善，调动医务人员的积极性，提升工作满意度。作为医院人力资源的重要组成部分，护理人员工作在临床第一线，直接面对患者，全面承担着患者的病情观察、疾病治疗、生活照顾、心理护理和健康指导等工作。然而，据原卫生部于2012年开展的护理人员工作满意度调查结果显示，全国护理人员工作满意度水平总体不高，除了职业特性带来的工作压力外，护理人员对医院现行的薪酬激励制度不尽满意。随着新医改工作的深入推进，新时代赋予医院护理管理新的工作任务和要求，各级管理者也深刻地认识到，建立完善的薪酬激励方案有助于激发护理人员工作动机，提升工作满意度。我院自2017年12月起全面实施护理绩效工资分配改革，成效满意。现将方案的构建及应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院是集医疗、教学、科研为一体的省级三级甲等综合性医院，截止2018年9月底，全院注册护士2496人。其中，护理部主任1名，副主任2名，科护士长10名，护士长130名。医院护理工作实行分管院长领导下的护理部主任负责制，形成护理部—科护士长—护士长三级行政管理架构，建立了护理垂直管理体制与运行机制，全面承担医院3474张床位的临床护理和护理管理工作。从事护理管理岗位工作的人员有143名，临床护理岗位2287名，其他护理岗位66名。临床一线护理岗位占全院总数的97.2%，其中，N0级22名、N1级403名、N2级1337名、N3级469名、N4级56名。大专及以上学历护理人员2365名，占94.8%；中级及以上职称护理人员852名，占34.1%。

1.2 方案构建

1.2.1方案构建的原则 ①一级分配与二级分配相结合的原则。一级分配是指将医院的总体绩效工作总额分配到临床护理单元的过程；二级分配是指将临床护理单元的绩效工资总额分配到护理人员个体的过程。②护理垂直管理体系分级考核的原则。护理部、科护士长考核护士长，临床护理单元组建护士长带领下的绩效管理小组，对护士进行考核，科护士长及护理部监管。③分配结果与岗位属性紧密结合的原则。一级分配向病种难度大、护理工作风险高、任务重、质量好的临床护理单元倾斜，二级分配与个人的岗位胜任力、工作量、满意度、风险程度等密切相关。

1.2.2方案构建的方法 ①访谈与调研：护理部汇同医院运营管理部共同组建护理绩效工资分配改革工作专家组，在文献研究和专题研讨的基础上，通过专家访谈与临床调研的方法，初步建立护理绩效分配指标体系，采用层次分析法确定指标权重。②数据模拟测算：建立数据测算小组，提取各临床护理单元过去6个月的同期指标数据进行测算，分析指标及其权重的合理性。③分配结果的合理性评估：收集2017年全年数据，采用能充分体现临床护理工作难度、风险、效率以及工作量的指标对全院临床护理单元进行价值评估定量结果统计，前1～20位作为A类临床护理单元；21～40位作为B类临床护理单元；41～60位作为C类临床护理单元；61～80位作为D类临床护理单元。

1.2.3护理绩效工资分配方案 ①一级分配：主要体现临床护理单元团队绩效与工作量、工作效率、工作质量和技术难度紧密挂钩。指标及其权重：团队绩效总额=医院权重工作量(CM)考核(45%)+实际占用总床日数考核(40%)+平均住院日考核(10%)+护理分级考核(5%)。②二级分配：主要体现不同层级、不同岗位、不同班次、不同工作绩效的护理人员获得的劳动报酬。在绩效工资的二级分配中，30%与个人的职称职级挂钩，70%体现工作量及工作质量等绩效表现。指标及其权重：一是满意度绩效指标，占工作量绩效的20%；二是岗位绩效指标，占工作量绩效的60%，其中，责任岗系数1.0(直接接触患者)，辅助岗系数0.8(非直接接触患者)，休息岗系数0.2；三是班次绩效指标，占工作量绩效的20%，其中，休息班系数0.2，白班系数0.4，小夜班/节假日系数0.6，晚夜班系数1.2。

1.3 方案应用2018年2月底，由运营管理部牵头，护理部分别组织召开科护士长、护士长、全体护理人员宣讲会，运管部部长详细介绍护理绩效工资分配改革的背景，同时对新的分配方案进行详细解读，并对护理人员提出的疑问和困惑进行耐心解释。2018年3月方案正式启用。3～6月运营管理部每月采用新方案和原方案进行绩效工资的“双轨”核算，同时，院党委及时组织院工会、医院政策研究所、护理部和运营管理部对核算结果的客观性、准确性和合理性进行研判，借助科室价值评估结果，对个别当月与临床护理工作实际不相一致的情况追根溯源，查找原因，从而进一步确保新方案的稳定性。经过三个月的试运行期，我院的护理绩效工资分配方案趋于稳定和合理，得到全院护理人员的一致认同。

1.4 效果评价

1.4.1护理人员工作满意度评价 ①评价对象：新方案实施6个月后，护理部于2018年9月开展全院护理人员工作满意度调查，此次调查覆盖了全院80个临床护理单元的1520名护理人员，评价结果与2017年9月的调查数据进行比较。纳入标准：参加工作时间大于1年的临床在岗护理人员；排除标准：①规范化培训护士；②2017年10月至2018年9月，各类休假时间总天数≥185天者；③特殊护理单元(如手术室、急诊急救部、消毒供应中心等)护理人员。②评价工具：采用由曹颖等[2]于2000年编制的《护士工作满意度评价量表》进行调查。该量表是专门调查护士工作满意度的量表，包括护士总体工作满意度及9个维度共62个条目。问卷信度系数Cronbach’sα系数为0.98。

1.4.2护理不良事件、护理纠纷投诉发生情况 分别收集2017年3～8月和2018年3～8月，全院80个临床护理单元发生护理不良事件、护理纠纷投诉的情况(特殊护理单元如手术室、急诊急救部、消毒供应中心等除外)。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析。用百分比、均数±标准差进行描述性统计，比较采用t检验和χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理人员工作满意度调查结果本方案实施前后，医院护理人员的工作满意度情况见表1。

表1 护理人员工作满意度调查结果

2.2 护理不良事件、护理纠纷投诉发生情况本方案实施前后，医院的护理不良事件、护理纠纷和投诉发生情况见表2。

表2 护理不良事件、护理纠纷、投诉发生情况

3 讨论

3.1 护理绩效工资分配方案的建立有助于提高护理人员工作满意度由表1可见，我院护理绩效工资分配方案的建立与应用，对提升护理人员的工作满意度起到了积极的促进作用，护理人员对工作的总体满意度由本方案应用前的(3.16±0.33)分提升到了(3.71±0.37)分。同时，9个评价维度中，护理人员对“成就感”的满意度得分最高，为(4.35±0.36)分；对“工资与津贴”的满意度位居第二，为(4.18±0.20)分。有学者提出[3，4]，护理人员工作满意度与医疗服务质量、工作效率、护士离职率及患者满意度密切相关，作为影响护理行业稳定性和临床护理质量的重要因素，医院各级管理者应高度重视。有研究表明[5]，“物质激励”是影响护理人员工作满意度的重要因素之一，提高对护理人员的物质激励，医院内部应建立绩效工资分配与职位、绩效、能力相结合的薪酬管理“3P”模型，提高分配的科学性和内部公平性。本方案绩效工资的分配结果与护理人员所在科室的护理工作特点和属性高度相关，同时，也体现了同一科室内部，不同岗位、不同班次、不同层级、不同工作绩效表现的护理人员的责、权、利。

2.2 护理绩效工资分配方案的建立有助于降低护理负性事件的发生由表2可见，我院护理绩效工资分配方案的建立与应用，对降低临床护理负性事件的发生起到了重要的作用，尤其是护理不良事件发生，其降幅达到了57%，在一定程度上改善了临床护理服务质量，这与国内专家[6，7]的研究结果相一致。在本方案的一级分配环节中，将临床护理单元的团队绩效总额的30%作为科室质量考核的基数，每月由医务部组织相关人员进行第三方评价，考核科室医疗及护理的相关质控指标情况。在二级分配中，对于高风险时段、高风险岗位，其系数都明显增高，以此鼓励高职称、高资历、工作能力强的护理人员更加愿意从事临床一线工作，确保高质量的临床护理服务水平。

3.3 护理绩效工资分配方案符合以公益性为导向的公立医院改革的相关政策要求公立医院的公益性质要求医院建立一套既注重服务数量、质量又避免以追求创收为目的，既注重服务效率又能够进行成本控制的绩效评价体系[8]，很显然，当前，绩效工资分配测算方法广泛应用的以收支结余奖(收入减支出乘以分配比例)为基础，辅以部分绩效考核分配的方法[9，10]已经与公立医院的改革要求不相符了。本方案中，一级分配指标与医院的高效运营和高水平、高质量发展紧密联系，这也体现了护理工作助力医院发展的重要性。从指标的构成来看，“医院权重工作量(CM值)”是在医院实际出院人数的基础上引入反映医院医疗技术指标后得出的一个修正的出院人数，这一数据更能客观反映不同科室实际承担的工作量；实际占用总床日数反映了科室的工作量情况；平均住院日反映了科室的工作效率；特/一级护理指标则是对临床护理技术难度的充分体现。在二级分配指标中，由于无法准确地统计到每一位护理人员的每一项技术操作工作量和难度等指标数据，为此，我们从岗位、班次、工效和层级来反映护理人员劳动付出的个体化差异，更加公平和客观。

综上，本方案的构建与应用，极大程度引导护理人员积极参与到医院的高效运营与科学管理中，能在一定程度上促进医院经营实现规模效益，为护理人员经济收入的良性化增长提供基础。同时，正确的工作导向、科学的分配制度、公平的分配过程、合理的分配结果、持续的收入增长，有助于引导每一位护理人员强化公立医院公益性价值理念，并把“全心全意为病人服务”的工作理念内化于心、外践于行，继而形成团队行为，进而构建有利于患者和社会的公益性医院文化。