纳布啡超前镇痛在老年患者腹腔镜结肠肿瘤手术中的应用

胡 俊，黄 菲，阚智勇，杨 平

(1.四川省眉山市人民医院麻醉科，四川 眉山 620020；2.四川省医学科学院·四川省人民医院东院胃肠外科，四川 成都 610110)

腹腔镜结肠肿瘤手术是外科常见手术。大部分都是老年患者。由于老年患者许多器官功能有不同程度退化，且合并症较多，导致手术后经常会出现许多并发症。加强快速康复治疗(ERAS)是目前围手期新型理念，术后良好的镇痛又是其中的重要组成。我们通过盐酸纳布啡超前镇痛在此类患者手术中的应用，观察分析相关指标，现将结果总结并报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料对我院2016年5月至2018年5月80例老年结肠肿瘤手术患者，纳入标准：患者年龄> 60岁，术前病理检查已确诊结肠癌。其中男57例，女23例，年龄60～ 88 [(68.7±4.1)岁]，BMI≤30 kg/m2；ASA II～III级，排除标准：合并有严重、心脑血管疾患，有酗酒及药物滥用史或有精神系统疾病史患者除外。本研究采用随机数字表法，将患者分为观察组和对照组(n=40)。两组在年龄、体重、性别、手术时间等指标上差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。该项目已经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较 (n=40)

1.2 方法患者术前于12 h做肠道清洁处理并于术前12 h禁食、术前4 h禁饮。患者入室后，行多功能监护(BeneView T5 迈瑞中国)包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、ECG、SPO2和脑电双频指数(BIS)等。麻醉诱导开始前，观察组经静脉缓慢注入盐酸纳布啡注射液(批号H20130127湖北宜昌人福药业公司)0.3 mg/kg，对照组经静脉注入等容量生理盐水。两组麻醉诱导：常规面罩吸氧去氮，按顺序先后静脉推注：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.0～0.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，2～3 min肌肉松弛后行气管插管。确定气管插管成功后连接麻醉机(Datex-ohmeda 7100)通气，调整呼吸参数：潮气量6～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/分，吸：呼 1∶1.5～2，维持呼末二氧化碳分压(PetCO2)在35～55 mmHg。麻醉维持予瑞芬太尼TCI泵注，效应浓度为2.5 ng/ml，并持续七氟醚吸入，术中维持BIS值在40～60，根据患者BIS和生命体征指标变化相应调整七氟醚和瑞芬太尼用量。术中间断推注顺式阿曲库铵维持肌松。术后均行自控静脉镇痛(PCIA)，予舒芬太尼100 μg和托烷司琼10 mg加入生理盐水100 ml缓慢静脉泵入，背景输注速率2 ml/h，单次追加剂量0.5 ml/次锁定时间30 min。由同一组外科医生施行腹腔镜下结肠肿瘤手术。

1.3 监测指标观察并记录两组患者在麻醉诱导前(T1)、术后1 h(T2)、术后6 h(T3)、术后12 h(T4)各时点的HR、MAP、SpO2、PaCO2变化，记录VAS评分(VAS评分标准：0分无痛，1～3分轻微疼痛，3～4分基本满意，<4分评为优良，>5分为镇痛差，5～10分视为无效)上述数据采集均由没参与麻醉过程但熟悉各项标准的同一名麻醉医师完成。分别抽取患者术后1、24、48 h静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清中前列腺素E2(PGE2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量。

1.4 统计学方法采用统计软件SPSS 19.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验或者方差分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HR、MAP、SpO2和PaCO2比较与对照组相比，T2、T3、T4时观察组 HR、MAP、PaCO2降低(P< 0.05)；SpO2两组差异无统计学意义(P< 0.05)；观察组在T2、T3、T4 时 HR、MAP、PaCO2和 PaCO2无统计学意义(P< 0.05)；在T2、T3、T4 时 HR、MAP 和 PaCO2高于T1(P< 0.05)，T2、T3时对照组SpO2低于T1，差异无统计学意义(P< 0.05)，T4时对照组SPO2无统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组HR，MAP，SpO2，PaCO2的比较

与T1比较，*P< 0.05；与对照组比较，#P< 0.05

2.2 VAS疼痛评分比较T1时两组VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。T2、T3和T4时，观察组VAS疼痛评分低于对照组(P< 0.05)。组内前后对比观察组和对照组各时点均有明显变化(P>0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点VAS疼痛评分比较 (分)

*与T1比较，P< 0.05，#与对照组比较，P< 0.05

2.3 两组患者术后1 、24 、48 h患者血清PGE2，TNF-α含量比较两组患者在术后24、48 h血清PGE2和TNF-α高于同组术后1 h。术后1、24、48 h观察组PGE2和TNF-α低于对照组(P< 0.05)，见表4。

表4 两组患者术后1 h，术后24 h及术后48 h患者血清PGE2、TNF-α的含量比较

*与同组T1比较，P< 0.05；#与对照组同时间点比较，P<0.05

3 讨论

老年患者腹腔镜结肠肿瘤手术后急性疼痛是对机体的伤害性刺激，不但增加患者的痛苦，还不利于术后康复。疼痛刺激可引起患者肺功能降低，咳嗽无力，排痰效果差，可能导致肺不张和肺部感染。疼痛常常引起老年患者心率增快，血管收缩，心脏负荷增加导致心肌氧耗增加，其发生心肌缺血和心肌梗死的概率也增大。术后疼痛刺激可能导致胃肠蠕动减缓、胃肠功能恢复延迟，尤其不利于结肠肿瘤手术后患者的恢复。患者术后急性疼痛控制不佳对患者心理、情绪产生不良影响。由于许多老年患者术前全身情况较差，身体各项机能减退，各类合并症多，尤以心、脑血管疾病、肺部疾病多见，实施手术后，手术创伤范围较大，手术时间较长，术后疼痛剧烈，更会导致或加重相关并发症，如出现肺部感染，呼吸衰竭，心、脑血管意外[1～4]。ERAS这一新的理念对老年患者手术镇痛提出了新的要求，如何完美的实施术后镇痛是这一环节的重中之重[5～7]。近些年超前镇痛在理论和实践中取得了很大发展，它是在患者疼痛刺激出现前或者出现早期，预先通过药物或技术等措施干预，以预防疼痛发生和减轻疼痛的程度，并降低由于疼痛所致的机体神经—内分泌应激反应，减少各种并发症的发生[8，9]。最近几年在国内出现的镇痛类药物盐酸纳布啡是一种半合成的混合型阿片受体激动—拮抗剂，它能与 μ、κ和δ受体结合，其中与κ受体呈激动作用，与 μ受体呈拮抗作用。κ激动剂在内脏疼痛中具有更强效的镇痛效果，在诊断明确的腹痛或者腹部手术后疼痛中应用有明显优势。因为纳布啡又能拮抗 μ受体激动所引起的皮肤瘙痒，恶心、呕吐等症状，在术后镇痛方面有较大的优势。纳布啡呼吸抑制轻微且有封顶效应，它的心血管系统的副作用少，多项临床研究报告显示纳布啡在围术期使用，血浆儿茶酚胺和组胺水平没有明显波动，安全范围广[10，11]。

我们通过纳布啡在此类手术中的超前镇痛应用，分析术后1 、6、12 h VAS评分发现观察组在术后各时点VAS低于对照组，可能机制是由于纳布啡阻断了疼痛刺激冲动传入神经中枢或者直接抑制神经中枢的兴奋性，降低消除中枢神经的超敏化，从而导致术后患者疼痛明显减轻。由于术前应用纳布啡超前镇痛所起到较好的镇痛效应，在术后各时点的HR、MAP、SpO2和PaCO2两组患者比较中发现观察组循环功能更稳定，通气功能影响更小，呼吸抑制轻微，更加有利于老年患者的术后恢复，降低相关并发症风险。TNF-α和前列腺素PGE2是体内疼痛、炎性反应的重要介质，其浓度的高低与机体的应激反应程度呈正相关性[12]。我们通过对TNF-α、PGE2的定时分析，结果显示观察组在术后不同时段TNF-α、PGE2较对照组均明显下降，从纳布啡的作用机制看，它不同于非甾体类抗炎药并不拮抗前列腺素，但是本研究结果同杨宇等[13]相同，发现PGE2仍有明显变化。本研究结果显示，通过纳布啡超前镇痛能起到较好的抑制患者术后炎性反应、应激反应的作用，可能是良好的镇痛能阻断疼痛刺激对神经中枢的致敏，抑制炎性因子的产生和释放，且术后早期疼痛的减少也使患者活动增加，自主咳嗽，咳痰，术后肺部炎性反应显著下降，减少炎性细胞因子的释放[14]。

综上所述，老年结肠肿瘤手术患者在麻醉诱导前应用纳布啡施行超前镇痛，能在术后获得满意镇痛效果，降低或减少术后并发症，加快术后机体恢复。由于本研究病例相对较少，临床应用方面还需进一步观察。