气管镜在肺结核诊治中的临床价值

彭 平，陈 沐，许俐娴，周 强

(1.广州市第八人民医院呼吸内科，广东 广州 510060；2.广州市胸科医院呼吸内科，广东 广州 510095)

结核病严重影响人民健康，给患者的生存质量也带来了严重的后果，是我国重点防治疾病之一。由于临床表现不典型，常规痰细菌学检查阳性率低，其确诊率仍较低。本文回顾性分析55例肺结核患者临床病历资料，观察气管镜检查在确诊肺结核中的价值以及气管支气管结核气道狭窄患者气管镜下介入治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2017年12月两家医院呼吸内科确诊的55例肺结核患者，其中男32例，女23例。肺结核诊断符合中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《肺结核诊断》[1]，部分通过抗结核治疗有效确诊。气管支气管结核诊断符合中华医学会结核病学分会颁布的《气管支气管结核诊断和治疗指南》[1]。

1.2 方法回顾性分析55例肺结核患者实验室检查(痰涂片找抗酸杆菌、痰结核菌培养)和气管镜检查(含气管镜下留取标本的送检结果)。其中5例气管支气管结核形成重度气道狭窄，选择合适的球囊导管(波科三级球囊)扩张治疗，目测狭窄气道情况，镜下出血较多时局部冰盐水、肾上腺素止血，注意患者有无气胸及纵膈气肿。球囊扩张1周后复查气管镜，如仍需扩张治疗，方法同前。反复球囊扩张治疗后气道开放，且多次复查支气管镜检查气道开放稳定时停止球囊扩张治疗。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件包处理数据。计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄分布55例肺结核患者中，17～60岁(非老年组)47例，占85.5%，≥60岁(老年组)8例，占14.5%。

2.2 确诊情况

2.2.1痰液检查确诊情况 55例患者均完善痰找抗酸杆菌、痰培养检查，痰细菌学检查确诊肺结核患者18例，占32.3%。

2.2.2气管镜检查确诊情况 55例患者均完善气管镜检查，留取肺泡灌洗液行抗酸菌涂片、结核菌培养、结核分枝杆菌基因检测，部分患者行气管镜下组织活检病理检查。所有患者耐受性可，无气胸、肺部感染、大出血等严重并发症发生。气管镜检查发现气管支气管结核20例，占36.4%，其中非老年组7例表现为炎性浸润型(Ⅰ型)，1例表现为溃疡坏死型(Ⅱ型)，6例表现为肉芽增殖型(Ⅲ型)，1例为炎性浸润和溃疡坏死混合型，未见瘢痕狭窄型(Ⅳ型)、管壁软化型(Ⅴ型)、淋巴结瘘型(Ⅵ型)；老年组4例表现为炎性浸润型(Ⅰ型)，1例表现为肉芽增殖型(Ⅲ型)，未见溃疡坏死、瘢痕狭窄、淋巴结瘘、管壁软化型。两组气管支气管结核发生率比较，差异无统计学意义(P= 0.206)。两组均以炎性浸润型气管支气管结核为多见，各型气管支气管结核发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 患者气管支气管结核情况 [n(%)]

2.2.3诊断性抗结核治疗确诊情况 55例患者中，临床考虑肺结核但完善上述检查未能确诊者14例，占25.5%，予诊断性抗结核治疗，门诊复诊或电话随访，证实治疗有效。

2.2.4不同方法确诊情况 通过气管镜检查共确诊39例(70.9%)，其中肺泡灌洗液行抗酸染色或培养阳性16例(29.1%)，GeneXpert MTB阳性34例(61.8%)，气管镜下活检组织病理符合肺结核表现11例(20.0%)。16例(29.1%)患者气管镜检查和普通痰标本细菌学检查同时确诊。对比痰涂片、痰培养确诊与通过气管镜检查确诊(包含留取肺泡灌洗液标本送检细菌学、分子学及留取组织标本病理检查)情况，气管镜检查比常规留痰标本确诊肺结核的阳性率明显提高(P= 0.000)。见表2。

表2 不同方法确诊情况

2.2.5气管支气管结核气道狭窄气管镜下球囊扩张治疗 20例气管支气管结核患者中，有5例患者出现严重气道狭窄，分别行球囊扩张治疗共1～5次，其中1例患者左下肺基底段支气管狭窄，最狭窄处直径仅约1 mm，予活检钳稍扩张气道后行球囊扩张，结果4例疗效显著(狭窄直径达正常直径1/3以上)，1例患者扩张2次后狭窄气道无改善，停止球囊扩张。

3 讨论

结核病是一种通过空气传播的慢性传染病，至今仍是严重危害我国人民健康的重大传染病之一。由于环境污染、进城务工、流动人口增加等因素，结核病发病率仍较高，其防控仍是一个巨大的挑战。而气管支气管结核患者，一旦出现主或叶段支气管狭窄，引发肺不张或阻塞性肺炎，给患者带来严重的危害和损失。提高结核病的诊断率和狭窄型气管支气管结核的治疗仍然是呼吸科医师面对的一大难题。

肺结核患者青壮年多见，本组研究非老年组患者47例，占85.5%，有咳痰者，可通过简便易行的痰找结核杆菌或痰培养来确诊肺结核，同时也是最常见的确诊方法，但其阳性率低[2]，本研究行痰液细菌学检查而确诊病例仅占32.3%，与文献报道一致。

Lee等[3]提示胸部CT在一定程度上可用于鉴别气管支气管结核的活动期与纤维稳定期，在活动性结核中，支气管壁增厚、水肿、毛糙、不规则，而纤维化阶段多表现为气管壁光滑，缩窄，无明显的气道壁增厚或水肿。胸部CT诊断气管支气管结核与气管镜诊断气管支气管结核有很高的符合率[4]，但终究不能确诊。气管镜检查操作相对安全，可以镜下观察气管、支气管粘膜情况，取材方法包括支气管肺泡灌洗液涂片找抗酸杆菌、抗酸杆菌培养、粘膜刷检、活检，可显著提高患者肺结核确诊率及气管支气管结核的诊断率。

近年来，气管支气管结核有明显增多趋势[5]，报道显示10%～50%活动性肺结核患者发生气管支气管结核[6，7]，发生率随肺结核变化而变化。本研究发现气管支气管结核20例，占本组患者36.4%，与文献报道一致[8]。本组病例经气管镜检查留取肺泡灌洗液完善细菌学、病理学、分子学(GeneXpert MTB)检测，其中GeneXpert MTB阳性率最高，达到61.8%，总确诊率达70.9%，较常规痰涂片及细菌学检查确诊率明显增加，对比有显著性差异，应广泛开展气管镜检查、肺泡灌洗液GeneXpert MTB检测。所以早期支气管镜检查显得尤为重要。

有研究显示气管支气管结核发病高发年龄在20～40岁[8]，Van等报道气管支气管结核发病的另一高峰在70岁左右[9]，可能与老年患者的免疫机制、既往结核感染及体内其他疾病引起相关[10]。气管支气管结核高发年龄尚无定论，本研究结果显示老年组与非老年组气管支气管结核发生率差异无统计学意义，由于本研究中老年组病例数偏少，有待更多的临床研究来阐述。本研究中老年组与非老年组气管支气管结核均以炎性浸润型为多见，与文献报道一致[11]。

对于已经完善痰细菌学检查、气管镜等检查仍不能确诊，但临床表现、胸部CT高度怀疑肺结核的患者，可以诊断性抗结核治疗，通过观察症状、影像学动态变化确定疗效，从而确诊肺结核。文献报道诊断性抗痨是一种稳妥的诊断方法[12]。本研究通过诊断性抗结核治疗确诊14例，占25.5%，减少误诊、延时诊断，对结核早诊断、早治疗，减少传染源，提高患者生活质量，具有重要的意义。

气管支气管结核患者出现不同程度的支气管闭塞或狭窄，随着病程延长，闭塞或狭窄发病率增加，因此预防结核导致支气管闭塞或狭窄显得尤其重要。重视气管支气管结核的早期诊断和介入治疗，可延缓或避免气道狭窄发展为气道闭塞，从而减少闭塞导致的肺叶不张及肺功能下降。本研究20例气管支气管结核患者中5例发现严重气管支气管狭窄，最窄直径约1 mm，经过活检钳稍扩大后球囊扩张顺利，5例患者经过多次球囊扩张，4例能够打通狭窄气道，临床症状明显改善。1例患者狭窄气道未能扩张，考虑原因可能为瘢痕狭窄。5例患者行球囊扩张术中仅少许出血，无纵膈气肿、大出血、感染等严重并发症出现。总之，早期气管镜检查对于发现气管支气管结核尤为重要，后期的气管镜下介入治疗更是不可或缺，对于减少病变气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生，均有重要意义。同时建议在治疗疗程结束前行常规气管镜检查，根据气管镜下情况决定是否停药，亦能避免因为过早停药导致的耐药、复发等情况发生。本研究中气道狭窄的病例数较少，需收集更多的临床病例总结经验。

综上所述，肺结核行常规痰涂片、痰培养等病原学检查阳性率低，极易发生误诊。建议临床对怀疑肺结核患者常规开展气管镜检查，以提高气管支气管结核、肺结核的确诊率，减少误诊、漏诊。同时，通过气管镜检查可早期发现气管支气管狭窄的肺结核患者，并通过球囊扩张等介入治疗方法打通狭窄气道，提高疗效，减少肺不张、肺功能障碍等并发症。