杵针在脑卒中偏瘫患者肢体功能康复中的效果研究

张 丹，李 敏，罗启平，陈学军，黄 丹，倪 霞，喻常冰

(四川省安岳县人民医院神经内科，四川 安岳 642350 )

脑卒中作为一种常见的脑血管疾病，有较高的致残率和复发率，随着社会对医疗的重视和居民生活水平提高，脑卒中及时救治率提高，病死率下降，但是致残率上升，有功能障碍的存活患者占86.5%[1，2]，重度残疾的患者达40%，有43.2%的患者生活不能自理[3，4]，带来了严重的家庭和社会负担。杵针疗法是运用杵针联合特殊的操作手法来刺激体表腧穴，作用于各个经络、脏腑，达到舒经通络、行气活血，调和阴阳、扶正祛邪、治病强身的目的[5]。 本研究利用杵针工具作用于脑卒中患者特定穴位来促进其功能康复，并与针灸疗法进行联合使用、比较来研究其效果和操作方法，总结经验予以推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年3月至2018年3月在我院神经内科住院的228例脑卒中患者，按照随机数字表法分为杵针组、针灸组、杵针联合针灸组各76例。纳入标准：①确诊为脑梗塞或脑出血；②年龄18～80岁；③病情稳定，无明显的意识障碍的住院患者；④存在肢体功能障碍；⑤愿签知情同意书。 排除标准：①有癌症骨转移、重度骨质疏松、脑血管瘤、偏瘫肢体皮肤溃疡不能操作的患者；②昏迷患者；③有严重心、肝、肾损害和精神病患者；④有脑血管瘤破裂出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血患者；⑤复中患者；⑥脑出血手术的患者；⑦失语病人、聋哑、老年性痴呆等不能配合检查的患者。纳入对象中针灸组脱落6例，针灸联合杵针组脱落5例，杵针组脱落4例，总共流失率为6.58%，主要脱落原因是患者感觉疼痛、不能配合足够疗程治疗，最终针灸组70例，针灸联合杵针组71例，杵针组72例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法所有患者在常规治疗和康复锻炼的基础上，按神经内科脑卒中护理常规进行护理[6]，包括保持优良的环境，对患者进行有效沟通，增强患者康复的信心，指导患者合理运用药物，观察药物的疗效和不良反应，指导患者早期康复锻炼及合理饮食，保证患者营养等，本次研究由医师、护士、针灸师共同参与。

1.2.1杵针组 每天由进修了杵针的护士老师进行操作，选取天谷八阵、命门八阵、河车路(大椎至长强段)、合谷穴、足三里、三阴交、太冲穴、十鬼穴等穴位进行点叩、升降、开阖、运转、分理，每天一次，每次30～40分钟。具体操作方法：头部百会穴奎星笔开阖并运转各90～100次共2分钟，然后五星三台杵点扣90～100次约1分钟，百会八阵和命门八阵点扣7个循环，约4分钟。背部河车路先沿足太阳膀胱经由上向下经穴推拿放松2分钟，再用五星三台杵沿河车路点扣7遍，约3分钟，然后七耀混元杵进行分理7次约3分钟。上肢按摩放松肌肉1分钟，找到曲池穴用奎星笔开阖并运转各90～100次，约2分钟；外关穴用奎星笔开阖并运转各90～100次，约2分钟；其他4个穴位同法，共约9分钟。上下肢穴位做完在十鬼穴每个穴位进行开阖7次。总共时间30分钟，每天一次，共4周[7]。

1.2.2针灸组 由医院针灸师选取太冲、曲池、外关、合谷、手三里、足三里、三阴交、阳陵泉等穴位进行针灸治疗，每次30分钟，每日一次，共4周。

1.2.3杵针联合针灸组 患者进行以上两种方法治疗，每日一次，共4周。

1.3 效果评价

1.3.1日常生活能力评定 采用 Barthel指数(Barthel Index，BI)量表[8]，其 Cronbach′ sα系数为0.92～0.93，内部一致性较好，相关系数在0.88～0.98，重测信度在0.82～1.00，各时间点的累计贡献率范围为75.03%～76.49%，显示较好的效度。主要内容包括用厕、控制大小便、梳洗穿衣、进食洗澡、床椅转移、上下楼梯、平地行走等项目，100分为生活自理，99～61分为轻度功能障碍，60～41分为中度功能障碍，40～0分为重度功能障碍。

1.3.2运动功能评定 简化Fugl-Meyer量表[9](FMA)，总共有50个项目，主要用于临床评估患者的运动功能，每个项目根据动作完成情况分为3个等级，即动作顺利完成为2分，部分完成为1分，不能完成为0分，下肢总分为34分，上肢总分为66分，所有条目总分为100分。分为4个等级：小于50分为严重运动障碍(I级)；50～84分为明显运动障碍(Ⅱ级)；85～95分为中度运动障碍(Ⅲ级)；96～99分为轻度运动障碍(IV级)。该量表信度Kappa值、重测信度与Cronbach’s α系数为均大于0.9[9]。

1.3.3神经功能 神经功能缺损评价量表(CSS)共有8个维度，包括意识、步行能力、言语、水平凝视功能、手及上下肢肌力、面瘫，总分0～45分，分为3个等级，轻型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)。 Cronbach’s α系数均大于0.8，各维度的重测信度和评定者间信度均在0.911～1.000[10]。

1.3.4抑郁状态 采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评价，HAMD评分具有较好的一致性和信度，总分的重测信度系数为0.99，各单项信度系数介于0.78～0.98，标准效度为0.84，得分越高，表示抑郁状态越严重。>35分为严重抑郁；>20分为中度抑郁；≥8分为轻度抑郁；<8分为没有抑郁症状[11]。

1.3.5疼痛评分 使用视觉模拟量表( Visual Analogue Scale，VAS)[12]，量表为一条10 cm的横线，一端为0分，表示无不适，另一端为10分，表示严重的疼痛，中间为不同程度的疼痛感。重度疼痛为7～10分，中度疼痛为4～6分，轻度疼痛为0～3分。评价方法： 疼痛评分为干预后4周评价，其他指标在干预前和干预后4周对患者进行评分。

1.4 统计学方法运用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用方差分析及SNK-q检验；计数资料比较采用卡方检验；等级资料比较采用Kruskal-WallisH秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组干预前后各项指标比较干预前三组CSS评分、Barthel指数、HAMD、FMA评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)；干预后各组CSS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。杵针组和杵针联合针灸组barthel指数评分高于针灸组(P< 0.05)，杵针组与杵针联合针灸组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。杵针组和杵针联合针灸组HAMD评分低于针灸组(P< 0.05)。杵针联合针灸组FMA评分高于针灸组和杵针组(P< 0.05)，杵针组和针灸组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 三组干预前后各项指标比较

a与干预前比较，P< 0.05；b与针灸组比较，P<0.05；c与杵针组比较，P<0.05

2.2 三组疼痛程度比较3组疼痛程度比较差异有统计学意义，杵针组疼痛感受度低于针灸组和杵针联合针灸组(P< 0.05)。见表3。

表3 三组疼痛程度比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 杵针治疗可改善患者的抑郁情绪在改善患者抑郁情绪方面杵针能起到较好的效果，与周群等[13]研究一致，同时证明杵针比针灸能更好缓解抑郁情绪。由于脑卒中损伤等原因，脑卒中常常会并发卒中后抑郁(PSD)[14]，表现为睡眠障碍、焦虑、心情低落、运动阻滞、易激惹等症状，直接导致日常生活质量下降，依从性和预后差[15]。 脑卒中患者抑郁常与运动功能受损、经济负担、社交减少、认知障碍有关，患者变得不能有效沟通表达，敏感多疑甚至与他人产生隔阂，不愿交往，这将成为新的心理应激，不利于疾病的恢复。中医认为抑郁主要病机为肝疏泄不畅、脾转运功能减弱而致心神失养，肾虚髓空，气滞血瘀。杵针疗法是利用杵针对体表有治疗作用的腧穴和经络通过一定强度刺激，达到疏通经络、调理脏腑、行气活血、扶正祛邪、平衡阴阳的作用。本研究以百会八阵、河车路椎强段为主穴，配以曲池、足三里、合谷、三阴交、外关、太冲穴，其中百会八阵为脑的元神之腑，是人体的三阳五会，运用杵针对百会穴进行开阖、运转，并对周围八阵穴点扣，刺激头部神经系统，使使人体的神经、免疫、内分泌系统均具有良性调节作用，增加丘脑5-羟色胺(5-HT)，降低5-羟吲哚乙酸乙酸(5-HIAA)，减少去甲肾上腺素含量，大脑皮层反射调节自主神经，增强皮层相关部位的兴奋性，对郁证治疗有较好的疗效[16]。肝主疏泄情志，心藏神，杵针运用补法对背部河车路进行分理，刺激背部的肝俞、心俞、肾俞，放松背部肌肉，改善肝、心功能，使抑郁情绪得到有效疏泄。下肢太冲穴为足厥阴肝经的原穴，选用的三阴交为足部三条阴经交汇穴，杵针疗法开阖、运转该穴位具有调理肝心功能，滋养肝肾，清热泻火，宁心安神，疏肝理气，调畅情志的作用。

3.2 杵针联合针灸治疗可显著提高患者的运动功能和日常生活能力杵针联合针灸治疗与针灸治疗比较可显著提高患者的运动功能和日常生活能力，与杵针组比较日常生活能力差异无统计学意义，杵针治疗与针灸治疗对患者运动功能改善差异无统计学意义。脑卒中患者常因偏瘫导致运动功能障碍，影响日常生活能力与生活质量，随着医学模式的改变，日常生活能力及肢体功能的评价已经成为临床评价脑卒中偏瘫疗效的重要着眼点。 脑卒中肢体功能障碍的主要病机以风、火、瘀、痰为标，以脏腑精气亏虚为本，导致经络不通、气血不足，治疗宜舒筋活络、调和气血[17]。 杵针的作用主要在于合理选穴及杵针工具操作方法。《黄帝内经》提出“腰以上病者…… 手太阴阳明主之”，曲池和合谷均为手阳明经的经穴，能较好治疗上肢瘫痪和头部疾病。《内经》中提出阳维脉可以维系整个阳经血脉，头部八阵穴包含头维、风府、风池等阳维交会穴，可提升患者阳气，利用杵针进行开阖、运转刺激百会八阵、合谷、曲池、足三里等穴位，可以改善患者肢体局部和大脑血氧饱和度，增加脑血流量，促进大脑神经功能康复的作用。 “腰以下者…… 足太阴阳明上之”，三阴交是足部三条阴经的交会穴，是治疗下肢阴经病变的首选穴位，太冲穴，肝经的原穴、输穴，与少阴之涌泉相对，《针灸大成》中提出“太冲，……动脉知生死”，太冲穴脉气盛大，阴血充盈，杵针开阖并运转足三里、三阴交、太冲三穴，能调整下肢阴阳，滋补肝肾、益气生精的作用。十鬼穴在四肢末端井穴部位，为脏腑经气注输出入之处，利用杵针开阖此穴具有调节脏腑经脉气机逆乱的作用[18]。 针灸治疗偏瘫早有报道[19]，但是为侵入性操作，较为疼痛，不适合长期治疗。杵针按摩脉络，刺激穴位而不进入肌肉里面，通过针具传导产生治疗作用，降低了患者针刺入肉的疼痛，背部河车路操作增加了患者的局部肌肉刺激感和舒适感，减轻局部肌肉萎缩和粘黏，有利于患者上肢活动的康复，操作中增加了医患直接沟通，可增加其锻炼依从性、治疗信心[20]。

综上所述，运用杵针联合针灸治疗能显著改善患者的神经功能，提高患者的自理能力和运动功能，改善患者抑郁情绪，提高患者治疗依从性和信心，增强治疗效果，对于针灸疼痛不耐受的患者可以使用杵针促进患者肢体功能的康复。杵针可反复使用，不用侵入操作，降低了成本和穿刺损伤的风险，可广泛推广应用于脑卒中偏瘫患者。本研究不足之处在于每位患者操作时间较长，每天需要独立中医护士进行操作，需要花费较多时间和体力，同时由于人力资源有限，没有对患者进行长期随访，没有对患者进行进一步的基础研究，未来将加强患者的深入研究和随访，促进患者的远期康复。