肩袖损伤修复中肱二头肌长头肌腱不同处理策略的疗效比较

杨 晓，胡 豇，王滋润

(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

肩关节作为活动度最大的关节，是运动系统疼痛的三大好发部位之一[1，2]，常常面临各种疾病引起的肩关节疼痛，其中肩袖损伤是最常见的引起肩关节疼痛的原因之一。关节镜下肩袖修复术由于其创伤小，术后恢复较快的优点，逐渐成为治疗肩袖损伤的主要手术方式。肱二头肌肌腱和肩袖紧密相连，其损伤可引起肩袖损伤进而造成肩关节疼痛和功能受限[3，4]。目前已有临床研究表明肱二头肌长头肌腱在肩袖损伤的疼痛发生中可能发挥重要作用[5，6]。关节镜下单纯肩袖修复手术、肩袖修复并肱二头肌长头肌腱切断以及肩袖修复并肱二头肌长头肌腱切断后缝合固定术的疗效，目前争议较大[7]。为比较这三种手术方式的疗效优劣，本文分析接受关节镜下肩袖修复手术的81例患者的资料，并进行长达1年的信息随访。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年5月至2016年9月我院行肩袖损伤修复手术的81例患者。纳入标准：①临床表现为肩部疼痛或功能受限，术前影像学及术中关节镜检证实为肩袖损伤；②行关节镜下肩袖修复手术；③肩袖破口长度小于3 cm。排除标准：①具有肩部手术病史；②精神障碍；③缺乏对所有随访计划的反馈意愿；④任何先前上肢神经障碍或体格检查的诊断。根据患者所行肩部手术分为三组：单纯肩袖修补23例(对照组)、肩袖修补并肱二头肌长头肌腱切断术30例(切断组)、肩袖修补并肱二头肌长头肌腱切断后缝合固定术28例(固定组)。三组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法患者常规全身麻醉，沙滩椅位，血压控制在90～100 mmHg。肩关节后方入路，关节镜观察患者肩袖、肱二头肌长头肌腱等的损伤情况。针对单纯肩袖修复患者，不对肱二头肌长头腱进行任何处理；接受肩袖修复并肱二头肌长头肌腱切断术患者，于肱二头肌长头腱起点处切断，回缩至结节间沟；接受肩袖修复并肱二头肌长头肌腱切断后缝合固定术患者，于肱二头肌长头腱起点处切断，使用锚钉缝合固定于结节间沟远端胸大肌上缘。所有的患者，术后外展支具固定6周，开始主动抬肩功能锻炼。

表1 三组基线资料比较

1.3 观察指标采用美国肩肘外科协会(ASES)、视觉模拟疼痛量表(VAS)、Constant-Murley肩关节功能评分等量表作为主要评分依据，同时观察上臂popyge畸形发生情况，评估术后3、6、9、12个月和末次随访时的恢复情况[8，9]。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验；计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后各评分比较术后6、9、12月，三组ASES评分、VAS评分、Constant-Murley评分与术前相比均有明显改善(P< 0.001)；术后6月和9月，切断组的上述指标均优于其他两组(P< 0.05)；术后12月，切断组与固定组间差异无统计学意义(P> 0.05)。对照组在术后疼痛的缓解过程比其他两组明显缓慢(P<0.05)，见表2。

表2 三组手术前后各评分比较 (分)

a与术前比较，P< 0.001；b与对照组比较，P< 0.05；c与固定组比较，P< 0.05

2.2 局部畸形结果比较对照组未见Popeye畸形发生，切断组9例(30.0%)发生局部畸形，固定组4例(14.3%)发生局部畸形，三组间畸形率比较，差异无统计学意义(P= 0.212)。

3 讨论

肱二头肌长头肌腱走行于结节间沟，长头肌腱在生理条件下可维持肩关节的稳定性，病理条件下可促进肩袖损伤的进展和恶化，其病变可导致肩关节疼痛和运动障碍[10]。研究显示[11]，肩袖损伤患者，尤其是老年人(>60岁)，常合并有肱二头肌长头肌腱的劳损、病变。目前针对肩关节镜下肩袖修复时肱二头肌长头肌腱的处理方法，尚存在争议。部分研究显示[12]，肩关节镜下单纯的肩袖修复术，因保留了长头肌腱，肩关节的解剖结构和结构力学未发生改变，有助于维持肩关节的稳固性，但是长头肌腱的后期病变或退化，可引起肩袖损伤的复发或再撕裂。肩袖修复术中对肱二头肌长头肌腱切断，操作简单、恢复时间较短、经济要求相对较低，但术后，尤其是大型或巨大型肩袖损伤患者，Popeye畸形(大力水手征)的发生率较高；肱二头肌长头肌腱切断后缝合固定术的手术和恢复时长较长，费用增加，但是可有效降低痉挛痛、局部畸形和肌肉萎缩的发生率[13]。

本研究结果显示，短期内(术后6月和9月时)，肱二头肌长头肌腱切断组各项疼痛和功能评分较其他两组明显改善。而术后一年时切断组和缝合固定组间的各项评分差异无统计学意义。短期内肱二头肌长头肌腱切断术对疼痛减轻较缝合固定术更明显，但一年后两组间的临床疗效无显著差异。而对照组的术后疼痛一直高于其他两组。笔者认为在肩袖修复手术的过程中，即使在术中没有发现肱二头肌长头腱的充血病损，应该常规对肱二头肌长头腱进行切断或缝合固定处理。肱二头肌长头腱走行于关节内和关节外，而手术中仅能观察到关节腔内有限的部分，无法对长头腱整体情况进行全面的评估。如果手术中仅因为在关节腔内没有观察到肱二头肌长头腱的病损而不进行处理，那么术后可能会一直产生比较长时间的疼痛，影响患者的康复。虽然随访结果显示单纯肩袖修复后的局部畸形发生率较合并肱二头肌长头肌腱处理的手术方式低，但结果也可能受回顾性研究的局限性、样本量和随访时长的影响。肱二头肌长头腱切断后可能会产生痉挛性疼痛，Popeye畸形，旋后肌力降低等情况，但是对患者的整体治疗结果没有明显影响。术后随访结果显示关节镜下肩袖修复手术同时对肱二头肌长头肌腱切断或切断后缝合固定，均可明显缓解患者症状，术后ASES和Constant-Murley评分升高，而VAS降低。与单纯的肩袖修复术比，术中同时对肱二头肌长头肌腱进行治疗处理，可有效缓解患者的症状并缩短患者的术后恢复时间，提高患者满意度。本研究结果显示，虽然切断组和固定组中部分患者存在局部畸形的情况，但是三组间的畸形率差异无统计学意义。

综上所述，在肩袖损伤的手术中，我们认为应该同时对肱二头肌长头肌腱处理和治疗。对于肩关节活动度和美观要求较低、手术耐受力低、经济条件较差的老年患者可以采取肩袖修复并肱二头肌长头肌腱的切断术，而对于活动度和美观要求较高的年轻人群则建议采用肩袖修复并肱二头肌长头肌腱切断后缝合固定术。也可与患者充分沟通后，结合肱二头肌长头肌腱的健康状况、经济条件和患者意愿，选择相应的手术方式。由于随访时间较短，各组间的长期临床疗效有待进一步分析和讨论。