综合康复训练对老年吞咽障碍患者康复疗效及并发症的影响

马 宁，裴 莹

(辽宁中医药大学附属医院神经内科，辽宁 沈阳 110032)

吞咽是一个十分复杂的生理过程，双唇、舌、下颌、软腭、咽喉、食管等组织结构或者功能受损都有可能引起导致食物不能安全的由口腔进入胃内，即出现吞咽障碍[1]。吞咽障碍可继发于各种原因所致的颅脑损伤、吞咽通道炎症或者肿瘤以及全身衰弱等，可严重影响患者营养和水分的摄取，从而影响患者健康[2]。本研究对84例老年吞咽障碍患者实施综合康复训练取得预防并发症发生，取得不错效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年4月至2014年9月我院收治的老年吞咽障碍患者103例，其中原发病为脑卒中57例，帕金森27例，阿尔海默病12例，其他7例，年龄(71.32±4.67)岁，见表1。纳入标准：所有患者均使用标准吞咽功能评价量表确定患者存在吞咽困难[1，2]。排除标准：同时存在认知障碍或者其他原因不能配合治疗者；严重肝肾功能障碍或其他脏器功能障碍者；临床资料不完整者以及随访丢失者。依据患者入院顺序进行编号，并使用数据库随机分为两组。对照组51例，观察组52例；两组患者在性别、年龄、病程、原发病等方面比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，均有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书，且通过医院伦理委员会审查。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法对照组患者实施常规护理。鼓励患者自主刷牙，且在三餐后漱口，对于配合较差的患者每天3次进行口腔护理，并清除口腔和鼻腔内的分泌物；对于不能采取坐位进食的患者，在进食时抬高床头≥30°，且在进食后30 min内不可降低床头，必要时可以进行鼻饲。每2 h为患者进行一次翻身和拍背。观察组在对照组基础上给予康复训练。每天进餐前进行空吞咽动作[3]，每次10下；进餐时向左右方转头，并同时进行吞咽，每餐3次；进餐后交替后仰和前屈颈部，并在颈部前屈的过程中完成空吞咽，以清理残留于咽部的食物。进餐时食物的形状应从糊状物开始逐渐向半固体、固体食物过度，直至正常饮食，食物的量以一口量为原则，从每次3～4 ml开始，逐渐增加量。两组患者均以2周为一个疗程，共2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1标准吞咽功能评定量表(SSA) 观察时间点为治疗后每周1次。检查患者的意识状态、控制颈部的能力、呼吸功能、双唇闭合情况、软腭调节以及咽反射和主动咳嗽的功能；嘱患者吞咽5 ml清水3次，观察咽喉动作以及是否有喘鸣；如果上述检查都没有异常，则再次给予患者60 ml清水进行吞咽，观察所需实践以及是否有咳嗽等反应。根据检查结果进行评分，分值越高吞咽功能越好[4]。

1.3.2吞咽障碍生活质量表(WAL-QOL) 观察时间点为治疗后每周1次。从患者的进食时间、症状出现频率、食欲状况、进食状况、心理状况、社交状况、睡眠状况等11个方面44个项目对患者生活质量进行评价，每个项目由差至好分为5个等级，分别记为1～5分，得分越高，生活质量越好[5]。

1.3.3并发症 观察时间点为治疗后2个疗程内。以患者在吞咽过程中出现咳嗽、窒息症状，有肺部炎症体征，影像学检查肺部存在炎性阴影，痰培养阳性为出现了吸入性肺炎[3]；以体重指数(BMI)男性<20 kg/m2，女性<19 kg/m2，或者血红蛋白(Hb)<100 g/L，或血清白蛋白<32 g/L为营养不良[4]。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料和计数资料分别采用均数±标准差或者百分率表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者SSA及SWAL-QOL对比

两组患者治疗前SSA和SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗2、3、4周时，观察组患者SSA得分均明显高于对照组；观察组和对照组治疗4周时SWAL-QOL得分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后SSA及SWAL-QOL评分比较 (分)

2.2 治疗后两组患者并发症对比观察组并发症发生率明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

随着医疗技术的发展以及人们生活水平的提高，我国正逐渐进入老龄化社会。而老年人随着年龄的增加，口腔、咽喉以及食管等部位的组织结构都会发生退行性变，表现为黏膜萎缩变薄，肌肉蠕动能力减弱以及神经末梢反射功能减弱，而这些退行性改变都会导致老年吞咽功能障碍[6]。吞咽功能障碍的发生，一方面会导致患者饮食障碍而不能摄入足够的营养，另一方面容易使患者在吞咽食物的过程中发生误吸而引起肺炎，甚至出现突然窒息而导致死亡[7]。在本研究中，吞咽障碍患者在常规护理下共有37例(72.55%)患者出现并发症，其中吸入性肺炎、误吸、营养不良分别发生13例(25.49%)、14例(27.45%)和10例(19.61%)。

吞咽障碍可继发于各种原因所致的颅脑损伤、吞咽通道炎症或者肿瘤以及全身衰弱等，可严重影响患者营养和水分的摄取，从而影响患者健康。无论是吞咽障碍本身还是由此引起的并发症，都会对患者的生活质量造成严重的不良影响。因此积极改善患者的吞咽功能，减少并发症的发生具有重要的意义[8]。本研究通过SSA量表评价患者的的吞咽功能，并采用SWAL-QOL量表评价患者的生活质量，避免了放射影像学方法进行评估所需要进行的注射，且患者无需接触辐射，更容易被患者所接受。在本研究中，两组患者SSA得分在干预前及干预后1周时差别并不大，但是经过2～4周的治疗和干预，采用综合康复训练的患者，其SSA得分明显低于常规护理者，且仅有9.62%出现并发症，其中吸入性肺炎、误吸分别发生2例(3.85%)和3例(5.77%)，无营养不良者，并发症发生率也明显低于对照组。这是因为对患者开展吞咽功能训练，可以扩大大脑吞咽皮质代表区的面积，并刺激与吞咽相关的动作在大脑皮质的运动区，改善相关肌肉的控制能力和协调性，从而顺利进行吞咽[9]。在对患者进行功能训练的同时，为患者量身定制适宜的饮食。既要考虑到能量与营养素的需求，又要选择合理的烹煮方法，既要充分加工食物以利于消化，又要避免过度烹煮导致的营养流失或者生成有毒物质在体内过度聚积。而且在进行训练的过程中，患者可以切身感受到吞咽功能的一点点进步，从而坚定治疗的信心，积极主动的配合康复训练[10]；加上在对患者进行指导和训练的过程中，护理人员可以更多地与患者进行交流，及时发现患者不良情绪，进行疏导，有利于提高患者的生活质量，本研究中经过四周治疗综合康复训练患者SWAL-QOL得分也明显高于常规护理者。

综上所述，对老年吞咽障碍患者进行综合康复训练，不仅可以改善患者吞咽功能、降低并发症发生率，还可改善患者生活质量，可以作为老年吞咽障碍的常规护理内容以辅助临床治疗。