血清α1-微球蛋白、尿激肽原1联合检测在糖尿病肾病患者诊断中的临床价值

黄 静，黄志刚，黄亨建

(四川大学华西医院a.门诊部，b.实验医学科，四川 成都 610041)

糖尿病肾脏疾病是指糖尿病(DM)引起的肾脏结构、功能或临床指标的异常，是DM患者最常见且严重的微血管并发症，也是引起终末期肾病及DM患者死亡的主要原因之一[1]。近年来随着DM患病人群的增加，DN发病率也趋于上升。DN患者早期无典型症状，患者往往会误诊而耽误病情，早发现、早治疗DN对改善患者临床结局具有积极意义[2]。既往临床主要以微量蛋白尿(MA)作为是否出现肾损伤的标准，但相关研究显示，仅30%左右的MA患者病情进展，1/3的DM伴MA患者可逆转为正常蛋白尿，而正常蛋白尿DM患者也可出现肾小球滤过率下降和肾脏结构异常[3]。因此，寻求更可靠的DN诊断标志物十分重要。有研究显示，与DM患者相比，DN尿激肽原1(KNG1)升高，在DN的发生发展中存在一定变化规律，可为DN的临床诊断提供依据[4]。而α1-微球蛋白(α1-MG)是肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，有游离型及与免疫球蛋白、白蛋白结合型，游离型能自由透过肾小球滤膜，在近曲小管几乎全部被重吸收，故血α1-MG可反映肾小球滤过功能[5]。本研究探讨血清α1-MG、KNG1联合检测在DN患者诊断中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2018年12月收治的220例DM患者。纳入标准：符合2型DM诊断标准[6]；行24 h尿蛋白排泄率检查；年龄>18岁；患者知情同意；经我院伦理委员会审核通过。排除标准：既往其他肾病史者；恶性肿瘤、泌尿系统疾病者；近期使用肾毒性药物者；合并高血压、酮症酸中毒者。220例DM患者根据Mogensen分期标准[7]进行分组，单纯DM组[24 h尿白蛋白排泄量(UAER)<30 mg/24 h]72例，早期DN组(UAER 30～300 mg/24 h)68例，临床期DN组(UAER>300 mg/24 h)80例。单纯DM组男39例，女33例，年龄48～73岁[(56.57±7.43)岁]；早期DN组男33例，女35例，年龄46～78岁[(56.73±9.82)岁]；临床期DN组男36例，女44例，年龄48～76岁[(57.80±8.46)岁]；同期健康体检者30例为对照组，男15例，女15例，年龄45～75岁[(56.06±7.31)岁]。各组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 研究方法所有患者均采集外周静脉血，3000 r/min离心，取上清液，所有血清标本均在分离2 h内进行检测，采用免疫透射比浊法测定患者血清α1-MG水平，试剂盒均由上海卓茵医疗仪器有限公司提供；并取患者清洁中段晨尿，2000 r/min离心，取上清液，-80 ℃冻存待检，所有尿液标本均在留取4 h进行检测，采用酶联免疫法测定尿KNG1水平，试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司提供。所有样本检测均严格按照仪器操作手册和试剂盒说明执行。α1-MG正常参考值为10～30 mg/L[8]，KNG1正常参考值为ROC曲线最佳临界值，联合检查采用并联法，其中一项检查为DN即判定为DN。

1.3 观察指标比较各组间血清α1-MG、尿KNG1水平，绘制血清α1-MG、尿KNG1单独及联合诊断DN的ROC曲线，比较α1-MG、尿KNG1单独及联合诊断DN的效能。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析及LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间α1-MG、KNG1水平比较单纯DM组、早期DN组及临床期DN组α1-MG、KNG1均高于对照组(P< 0.05)，早期DN组α1-MG、KNG1高于单纯DM组(P< 0.05)，临床期DN组α1-MG、KNG1高于早期DN组(P< 0.05)，见表1。

表1 各组间α1-MG、KNG1水平比较

①与对照组比较，P< 0.05；②与临床期DN组比较，P< 0.05；③与早期DN组比较，P< 0.05

2.2 血清α1-MG、尿KNG1诊断DN的ROC曲线

以UAER>30 mg/24 h作为DN诊断标准，血清α1-MG、尿KNG1单独及联合诊断DN的ROC曲线见图1，血清α1-MG诊断AUC低于尿KNG1和联合诊断AUC，尿KNG1诊断AUC低于联合诊断AUC(P< 0.05)，见表2。

图1 血清α1-MG、尿KNG1诊断DN的ROC曲线

指标AUCP95%CI最佳临界值血清α1-MG0.9370.0000.909～0.9651.895尿KNG10.9130.0000.879～0.94729.810联合检测0.9630.0000.943～0.982-

2.3 血清α1-MG、尿KNG1单独及联合诊断DN的效能尿KNG1灵敏度、特异度、准确率、阳性、阴性预测值均高于血清α1-MG，联合检测灵敏度、特异度、准确率、阳性阴性预测值高于血清α1-MG、尿KNG1单独检测，见表3，表4。

表3 血清α1-MG、尿KNG1诊断DN的结果 (n)

表4 血清α1-MG、尿KNG1诊断DN的效能 (%)

3 讨论

有学者指出，DM引起的高血糖可使肾脏结构和细胞受损，影响肾小球滤过和重吸收等生理功能，尿液中多种生物学标志物水平的升高早于尿微量白蛋白，且与疾病严重程度相关[9]。因此，使用血液、尿液中的各种生物学标志物水平进行DN早期诊断是可行的，有利于促进DN的早发现早治疗。已有部分研究关注血清α1-MG、尿KNG1与肾损害间的关系，并获得结论。李志恒等[10]研究显示，高血压肾损害患者血清α1-MG明显增高，且与患者血清肌酐和血清尿素等肾小球功能指标呈正相关关系，但其单独诊断肾损害特异性和敏感性均较低。毛根珍等[11]发现，DN早期患者血α1-MG水平低于中期组和晚期组，且与血清胱抑素等其他标志物联合诊断DN灵敏度和特异性较高。目前国内尿KNG1相关研究较少，但国外文献发现，在1型DM患者中，在MA患者中检测到的KNG1活化产物超过无MA患者，且与MA有高度相关性[12]。故本研究评估血清α1-MG、尿KNG1对DN的诊断价值，以期为寻求更便利的诊断方法提供新思路。

本研究结果显示，DM患者α1-MG、KNG1水平均高于对照组。本研究分组标准是参照Mogensen分期标准，主要依据是UAER，这表示在UAER升高前DM患者α1-MG、KNG1已出现变化。各组间对比显示，早期DN组α1-MG、KNG1均高于单纯DM组，临床期DN组α1-MG、KNG1则均高于早期DN组，这说明两指标与DN病情进展有一定关联。长期的DM血糖控制不佳是DN发生的根本原因，肾小球内皮细胞、基底膜以及足细胞是肾小球滤过的三层屏障，高血糖高负荷状态对于肾脏的慢性损伤可导致滤过屏障的显著改变[13]。游离型α1-MG能自由透过肾小球滤膜，因此当肾小球滤过率及肾血流量降低时，血中的α1-MG蓄积致使水平增高，与肾损害严重程度呈正相关。KNG1是一种高分子量的激肽原，主要由肝脏产生，是激肽释放酶-激肽系统的激肽前体。其作为大分子物质，在健康人类尿中少见，而当DM病程进展致使肾小球滤过功能受损时，患者尿KNG1增加，与本研究结果相符。而从KNG1功能来说，KNG1作为激肽原物质，是一种炎症介质，能引起血管通透性增加。在DN发病机制中，炎症反应也是其中的关键，DM患者持续高血糖会导致血管内皮功能受损、血流动力学改变，因此促使机体炎症因子高表达，或与DN患者KNG1增加有关。

采用ROC曲线初步评估α1-MG、KNG1对DN的单独及联合诊断价值，各ROC曲线均有统计学意义，这说明α1-MG、KNG1单独及联合检测均对DN有预测价值。且KNG1的AUC略大于α1-MG，表示KNG1的诊断准确性高于α1-MG。出现这种情况，推测是由于α1-MG增加不仅与DN发生发展有关，机体合成α1-MG增多也能导致α1-MG水平升高。而两指标联合检测有利于提高DN诊断效能，联合检测的灵敏度、特异度、准确率、阳性阴性预测值各诊断效能指标均可达90%以上，具有较高应用价值。α1-MG、KNG1联合检测能从血液、尿液两者生化指标水平反映DM患者的肾损害状况，且检查方法较为便利、微创、适合作为DM患者是否发生DN的初步筛查。受限于研究时间和资源，未能搜集高血压肾病等其他慢性肾病的α1-MG、KNG1相关资料，因此仍期待进一步研究。

综上所述，早期DN和临床期DN患者血清α1-MG、尿KNG1均出现明显增高趋势；血清α1-MG、尿KNG1联合检测诊断DN效能良好，优于两指标单独检测诊断效能。